Разновидности и методы лечения внутриутробной гипотрофии

Классификация

В акушерстве выделяют два варианта гипотрофии:

• Симметричная форма – отставание всех параметров плода. Формируется с ранних сроков беременности. Все органы ребенка равномерно уменьшаются в размерах. Обнаруживается в 30% случаев.
• Асимметричная форма – замедление роста живота (туловища) при нормальной величине головки и бедер. Головной мозг и скелет плода формируются согласно текущему сроку, но развитие печени, почек и других внутренних органов замедляется. Формируется после 28 недель. Выявляется в 70% случаев.

Диагностика патологии возможна только при соблюдении ряда условий:

• Точная оценка срока гестации. Срок беременности в неделях высчитывается по дате последней менструации. Если месячные идут нерегулярно, определить срок довольно сложно. На помощь приходят вспомогательные методы: бимануальное исследование, УЗИ.
• Хорошая разрешающая способность аппарата. Низкое качество техники может привести к ошибкам в подсчетах. Если есть сомнения, стоит пройти повторное обследование у другого специалиста.
• Конституциональные особенности. Нужно различать симметричную форму гипотрофии и генетически обусловленные особенности развития плода. Если родители не отличаются высоким ростом, не стоит ожидать рождения крупного ребенка.

Причины гипотрофии плода

Точную причину отставания физического развития выяснить удается далеко не всегда. Все возможные факторы риска принято разделять на 5 групп:

• социальные факторы;
• состояния, связанные с функционированием материнского организма;
• состояния, связанные с особенностями развития плода;
• гинекологические факторы;
• акушерские факторы.

Социальные факторы:

• возраст женщины до 18 лет и старше 35 лет;
• проживание в экологически неблагоприятном районе;
• негативные условия труда, влияющие на развитие плода (профессиональные заболевания);
• недостаточное питание матери в связи с плохим материальным положением, на фоне строгих диет и др.;
• вредные привычки: курение, алкоголизм, наркомания;
• тяжелая физическая работа до зачатия ребенка и во время беременности;
• стресс.

Факторы риска со стороны матери:

• низкая масса тела (менее 50 кг на ранних сроках беременности);
• острые и хронические инфекционные заболевания;
• иммунодефициты врожденные и приобретенные;
• патология пищеварительного тракта;
• заболевания сердца, легких и почек;
• эндокринная патология;
• злокачественные опухоли.

Факторы риска со стороны плода:

• генетические нарушения;
• пороки развития внутренних органов;
• аномалии нервной системы;
• внутриутробное инфицирование плода.

Гинекологические факторы:

• предшествующие искусственные аборты, самопроизвольные выкидыши, регрессирующая беременность;
• гинекологические операции на матке;
• промежуток между родами менее 2 лет;
• бесплодие в прошлом;
• рубец на матке после кесарева сечения;
• миома матки;
• заболевания, связанные с гормональными нарушениями (синдром поликистозных яичников);
• половой инфантилизм;
• аномалии строения матки.

Акушерские факторы:

• многоплодная беременность;
• угроза прерывания настоящей беременности;
• хроническая плацентарная недостаточность;
• анемия беременных;
• инфекционные заболевания во время беременности;
• артериальная гипотония;
• тяжелый токсикоз;
• гестоз.

Сочетание нескольких факторов из разных групп повышает риск развития гипотрофии.

Чем опасно это заболевание. Последствия

Возможные последствия:

• Рахит.
• Задержка психического развития.
• Отставание в физическом развитии.
• Частые простудные заболевания.

Последствия этого заболевания проявляются в задержке роста и развития ребенка после рождения. Но, как правило, такие дети догоняют своих сверстников к двум годам. Главное, чтобы они получали необходимое питание и родители уделяли больше внимания их здоровому образу жизни.

Дети, перенесшие внутриутробную гипотрофию, могут чаще болеть инфекционными и простудными заболеваниями, чем их сверстники. Это связано с пониженным иммунитетом.

Иногда у детей может возникнуть дефицит внимания, это будет проявляться в нервозности и неусидчивости. Но следует помнить, что при качественной медицинской реабилитации и заботе родителей ваш малыш станет здоровым и счастливым ребенком.

Как возникает гипотрофия плода?

В I триместре основным фактором, способствующим задержке развития плода, является неполноценная инвазия трофобласта. На этом фоне возникают первичные нарушения хориона, и не формируется полноценная плацента. Плод не получает в нужном объеме кислород. Он страдает и от нехватки питательных веществ на ключевых этапах своего развития. Формируется симметричная форма гипотрофии, при которой отмечается равномерное уменьшение всех органов плода.

После 20 недель гестации в патологический процесс включаются другие механизмы. Нарушается кровоснабжение нормально сформированной плаценты. Плод не получает питания в нужном объеме, и его организм адаптируется. Кровоток перенаправляется к жизненно важным органам – сердцу и головному мозгу. Другие внутренние органы страдают от недостаточного кровоснабжения. Так формируется асимметричная форма гипотрофии, при которой голова ребенка соответствует норме, а туловище отстает в развитии.

Больной или просто маленький?

Конечно, не всегда ребенок рождается маленьким вследствие ФПН. Существует понятие «конституционально-маловесный плод». Логично, когда у родителей невысокого роста рождается небольшой ребенок. В этом случае ребенок рождается с малой массой тела, но абсолютно здоровый, не испытывающий дополнительных затруднений в периоде адаптации к внеутробной жизни, как дети, подверженные истинной ЗВУР. Гипотрофичные дети отличаются от маловесных недостаточным функционированием органов. Важно понимать, что ЗВУР — не просто дефицит массы тела, а важный симптом далеко зашедшей ФПН. И самое главное — ФПН может стать причиной внутриутробной гибели плода, так как при нарушении кровообращения в системе «мать-плацента-плод» в крайнем случае может прекратиться доставка кислорода и питательных веществ плоду.

Схема диагностики

Беременная женщина не испытывает дискомфорта при нарушении развития плода. Обнаружить проблему можно только специальными методами:

• Осмотр гинеколога. На фоне гипотрофии в III триместре отмечается замедленная прибавка веса беременной женщины.
• Наружное акушерское исследование. При каждой явке к врачу, начиная со срока 16 недель, определяется высота стояния дна матки (ВДМ) и окружность живота (ОЖ). Отставание этих параметров от нормы на соответствующем сроке беременности говорит в пользу гипотрофии плода. Критичной считается разница в 2 см.
• Ультразвуковое исследование. Во время УЗИ врач проводит фетометрию – определяет все размеры плода и сравнивает их с нормой. Полученные результаты используются для оценки степени тяжести патологии.

Выделяют три степени СЗРП:

• I степень – отставание размеров плода до 2 недель.
• II степень – задержка на 2-4 недели.
• III степень – отставание на 4 недели и более.

Однократное ультразвуковое исследование – не повод для выставления диагноза. Рекомендуется повторить УЗИ через 2 недели. Если при повторном исследовании подтверждается гипотрофия плода, тактика ведения беременной женщины меняется.

При УЗИ уделяется внимание и другим параметрам:

• Состояние плаценты. При гипотрофии плода выявляется плацентарная недостаточность. Плацента утолщается, появляются кальцинаты, происходит преждевременное старение органа и другие изменения.
• Состояние кровотока в системе мать-плацента-плод. При симметричной форме гипотрофии нарушения выявляются рано – в 18-20 недель. Асимметричная форма дает изменения кровотока позже – ближе к 30 неделям. Оценка кровотока проводится при допплерометрии.
• Объем околоплодных вод. При симметричной гипотрофии часто выявляется маловодие или многоводие. Ассиметричная форма протекает без особенностей.
• Состояние плода. Симметричная гипотрофия нередко сочетается с пороками развития плода. Большинство из них можно выявить при втором ультразвуковом скрининге.

Симметричная задержка развития плода – повод для более тщательной пренатальной диагностики. Беременной женщине рекомендуется пройти такие обследования:

• Биопсия хориона – получение образца эмбриональных тканей при пункции брюшной стенки. Проводится в 8-16 недель.
• Амниоцентез – забор околоплодных вод. Выполняется после 16 недель.
• Кордоцентез – получение пуповинной крови. Проводится после 18 недель.

Инвазивные методы позволяют выявить генетические аномалии и другие нарушения в развитии плода. Объем диагностических процедур определяется индивидуально исходя из факторов риска и данных УЗИ.

Для оценки состояния плода на фоне гипотрофии применяются и неинвазивные методы. До 32 недель ориентируются на показания УЗИ. В 32-33 недели подключается КТГ. Кардиотокография позволяет оценить сердцебиение плода и обнаружить признаки гипоксии. Состояние ребенка – ключевой фактор в выборе тактики ведения женщины.

Симптомы внутриутробной гипотрофии

По внешнему виду новорожденные с внутриутробной гипотрофией состав­ляют две группы. К первой относят детей, задержка физического развития у которых проявляется дефицитом веса, а отставание в росте выражено значительно меньше или со­всем отсутствует.

У детей из второй группы задержка развития рав­но касается веса, роста, окружности головы. Внеш­не виду они почти не отличаются от недоношенных детей, и только ознакомление с их сроком гестации определяет наличие у них гипотрофии. На этот вид гипотрофии распростра­няется понятие гипостатура или гипопластический тип. Отяго­щенные факторы беременности, способствующие задержке физического развития у этой группы детей, проявляются задолго до начала родов, во II триместре беременности.

У некоторых младенцев с внутриутробной гипотрофией задержка развития затрагивает в основном вес и длину тела и в меньшей степени рост окружности головы, что может проявляться дис­пропорцией внешнего вида, и они могут напоминать больного с гидроцефалией.

Внутриутробная гипотрофия часто сопровождается различ­ными поражениями кожи от умеренной сухости и, едва заметной с первого взгляда, поперечной поверхностной исчерченности на животе до более грубых отклонений в виде выраженной морщи­нистости и изменений типа пергаментоподобной кожи. Кожные проявления могут носить распространенный характер или огра­ничиваться локальными участками, наиболее типичными из них являются внутренняя поверхность ладоней и стоп.

Ребенок, родившийся с сухой кожей, распространенной на всю поверхность тела, независимо от соответствия его веса сро­ку гестации, должен расцениваться как больной с тяжелым про­явлением внутриутробной гипотрофии. Разумеется, это не относится к больным с ихтиозом.

Особо следует остановиться на проявлении внутриутробной гипотрофии у детей от переношенной беременности. Их характеризу­ет выраженное истощение, сопровождающееся дряблой, сухой, морщинистой или пергаментоподобной кожей, и признаками хро­нической гипоксии. Кожа и пуповина часто окрашены меконием и кожа имеет зеленоватый или золотисто-желтый оттенок.

По оценке своего состояния новорожденные с внутриутробной гипотро­фией также делятся на две группы. В первой — дефицит веса и роста не связан с ВУИ, наследственными заболеваниями или по­роками развития. Во второй — гипотрофия и задержка роста об­условлены тяжелой внутриутробной патологией плода, что полярно различает эти группы детей.

Дети первой группы при отсутствии сопутствующей перина­тальной патологии — вполне зрелые для своего срока гестации, и их общее состояние, как правило, не страдает. При сопоставле­нии их с детьми этой же весовой категории, но со значительно меньшим сроком гестации, они выглядят более зрелыми и по ак­тивности сосания, и по психическому развитию в пределах свое­го срока гестации. Особенно это проявляется у младенцев с весом при рождении до 1000 г, при сроках гестации 30 нед и выше. У них значительно больше выживаемость и значительно меньше необходимость в ИВЛ, по сравнению с «плодами» от наиболее низких сроков гестации.

Дети второй группы, наоборот, более уязвимы, в плане как выживания, так и перспективы своего последующего психичес­кого развития.

Течение беременности и последствия для плода

Беременность на фоне сформированной гипотрофии осложняется такими состояниями:

• Самопроизвольный выкидыш. Неполноценное функционирование плаценты и задержка роста плода ведут к его гибели.
• Преждевременные роды. Гипотрофия плода часто связана с другими состояниями, препятствующими нормальному течению беременности. Выявляются аномалии развития, инфекции и др. Эти факторы запускают роды раньше срока.

Гипотрофия сказывается на состоянии всего организма плода. Нарушается функционирование внутренних органов, страдает нервная система и головной мозг. После рождения повышается риск развития таких состояний:

• перинатальное поражение центральной нервной системы;
• рахит;
• респираторный дистресс-синдром новорожденных;
• асфиксия;
• гипогликемия (снижение уровня сахара в крови);
• задержка физического и психического развития.

Последствия задержки развития

Главным фактором влияния на плод гипертрофии становится неспособность самостоятельно пройти по родовым путям. Вторая стадия тяжести нарушает нервную систему в период вынашивания, такие дети тяжело набирают массу тела, возможны тяжелые последствия в будущем.
При легкой форме гипертрофии, малышу придется добирать массу в первый год жизни вне утробы. У детей с таким синдромом нередко наблюдается пониженный иммунитет, поэтому простудные заболевания становятся частым явлением. Но при наличии грудного вскармливания и при должном уходе такие дети, уже вне утробы, добираю массу, и развиваются наравне с другими детьми.

Акушерская тактика при гипотрофии

Общие рекомендации:

• Точная оценка срока беременности. Если есть сомнения, нужно пересчитать срок по УЗИ и данным первого осмотра. Это момент особенно актуален при выявлении симметричной формы гипотрофии.
• Оценка ВДМ и окружности живота при каждой явке к врачу.
• Выслушивание сердцебиения плода при каждом осмотре гинеколога.
• Контроль веса беременной женщины.
• Своевременное проведение ультразвуковых скринингов (18-21 и 32-34 недели) с обязательной оценкой кровотока в матке, плаценте, пуповине.
• Контрольное УЗИ каждые 2 недели при подтверждении диагноза.
• КТГ каждые 3 дня (с 32 недель).

Выявление пороков развития, плацентарной недостаточности и нарушения кровотока ухудшает прогноз, повышает риск гибели плода, выкидыша и преждевременных родов.

Принципы лечения:

• Улучшение маточно-плацентарного и плодового кровотока. Применяются средства, влияющие на тонус сосудов и гемодинамику. Используются антиагреганты и антикоагулянты, белковые препараты, ферменты. Курс терапии определяется индивидуально с учетом срока беременности и тяжести состояния плода.
• Лечение выявленной патологии – возможной причины гипотрофии плода. Рекомендуется убрать источник инфекции, сгладить обострение хронической патологии. Особое внимание уделяется контролю артериального давления, лечению гестоза и угрозы прерывания беременности.

Рекомендации по питанию беременной женщины:

• увеличение доли белка в рационе;
• акцент на продукты, богатые витаминами (в том числе сезонные овощи, фрукты, ягоды);
• дополнительный прием витаминных комплексов и питательных смесей.

Эффективность такой тактики сегодня не нашла подтверждения. Нет достоверных данных о том, что питание матери существенно влияет на течение патологии и улучшает прогноз.

Роды при задержке развития плода ведутся через влагалище или путем кесарева сечения. Выбор метода родоразрешения зависит от тяжести состояния плода. Сроки определяются индивидуально. Если наблюдается положительная динамика, и ребенок растет, роды проводятся на сроке 37 недель и позже.

Показания для досрочного родоразрешения:

• нет динамики роста плода;
• выраженное маловодие;
• признаки гипоксии и дистресса плода по данным КТГ;
• выраженные нарушения кровотока в плаценте, матке, пуповине.

При исключении врожденных пороков и внутриутробных инфекций гипотрофия плода имеет благоприятный прогноз. После своевременно оказанной помощи у женщины высоки шансы родить ребенка в срок и без выраженных нарушений развития.

Лечение

Основные направления лечения гипотрофии у детей таковы:

• Выявление причины гипотрофии, ее устранение
• Должный уход: режим дня, прогулки (3 часа ежедневно, если на улице ≥5˚), гимнастика и профессиональный массаж, купание в теплых ваннах (38 градусов) в вечернее время
• Организация правильного питания, сбалансированного по белкам, жирам и углеводам, а также витаминам и микроэлементам (диетотерапия)
• Медикаментозное лечение

Лечение врожденной гипотрофии заключается в поддержании у ребенка постоянной температуры тела и налаживании грудного вскармливания.

Питание детей при гипотрофии

Диетотерапию при гипотрофии разделяют на три этапа.

Основные направления медикаментозной терапии

• Заместительная терапия ферментами поджелудочной железы; препараты, повышающие выделение желудочных ферментов
• Применение иммуномодуляторов
• Лечение дисбактериоза кишечника
• Витаминотерапия
• Симптоматическая терапия: коррекция индивидуальных нарушений (дефицит железа, повышенная возбудимость, стимулирующие препараты)
• При тяжелых формах гипотрофии – анаболические препараты – лекарства, способствующие образованию строительного белка в организме для мышц, внутренних органов.

Профилактика

Рекомендуется:

• отказаться от вредных привычек до зачатия ребенка;
• выявить и пролечить заболевания внутренних органов;
• добиться коррекции эндокринной патологии;
• планировать беременность и отказаться от абортов;
• не допускать короткого интервала между родами (менее 2 лет);
• следить за рационом до зачатия ребенка и во время беременности;
• избегать стрессов;
• отказаться от тяжелой физической работы.

Ранняя явка к врачу, своевременная постановка на учет и прохождение всех необходимых скринингов помогают выявить гипотрофию плода и избежать развития осложнений.