Применение Фраксипарина во время планирования и ведения беременности при привычном невынашивании

Бывают такие ситуации во время беременности, когда лечащий врач вынужден назначать будущей маме очень сложный и небезопасный препарат. Таким препаратом является Фраксипарин (Клексан), который отпускается в виде жидкости для инъекций находящейся в специальных шприцах. Фраксипарин при беременности назначается в крайних случаях, когда риск для жизни плода и будущей мамочки превышает вероятность получения осложнений от данного препарата.

Колоть Клексан (Фраксипарин) необходимо под строгим контролем врача, назначившего данный препарат, и при малейших недомоганиях немедленно обращаться к врачу. Лучше всего колоть Клексан во втором-третьем триместре беременности, однако бывают редкие случаи, когда Фраксипарин назначают с первого триместра. Перед тем, как колоть данный препарат, необходимо внимательно прочитать инструкцию по применению препарата. Инструкция по применению Фраксипарина ознакомит вас со всеми побочными реакциями на активное вещество и со всеми противопоказаниями. Если у будущей мамочки имеются или имелись в недавнем прошлом какие-либо заболевания, перечисленные в пункте противопоказания», о которых говорит инструкция к применению, следует немедленно сообщить об этом лечащему доктору: он примет решение назначать или отменять данный препарат конкретно для данного случая.

Роль кровеносной системы при беременности

Что повторять давно всем известный факт о влиянии беременности на объем циркулирующей в организме крови? Объем начинает нарастать с первых недель и достигает максимума к 31-34 неделям. С большой скоростью у беременных женщин растет жидкая часть крови и, обычно, вязкость ее значительно теряется, и в таком случае, нет риска тромбообразования.

Но у некоторых беременных наблюдается повышенная свертываемость крови, возникающая вследствие гормонального дисбаланса, малоподвижного образа жизни или инфекционного заболевания. Да и собственно беременность становится причиной возникновения гиперкоагуляции.

Повышенная свертываемость крови – очень опасное явление, как для матери, так и для плода. Ведь вследствие гиперкоагуляции образование кровяных сгустков может произойти на каком угодно участке кровеносной системы. Не исключено, что кровь может застаиваться в плаценте, сплошь состоящей из сетки кровеносных сосудов, а где застоявшаяся кровь – там и высокий риск тромбообразования. Подобная патология вызывает хроническую гипоксию плода.

Какими же могут быть для ребенка последствия кислородного голодания? Если оно выражено в легкой степени (то есть было не длительным, его вовремя заметили и избавились от патологии), то ничего страшного не произойдет: малыш в утробе «умеет» запускать защитные механизмы и адаптироваться к некомфортным условиям.

Но если гипоксия обретает хронический характер, возникает реальная угроза патологий развития плода, поражения нервной и сердечно-сосудистой систем.

Второй угрожающий момент – возникновение тромбоэболии легочной артерии, которая является осложнением тромбоза вен нижних конечностей и может иметь летальный исход.

Чтобы избежать опасности образования кровяных сгустков, необходимо аккуратно посещать плановые обследования лечащего врача, а при малейшем подозрении инициировать внеплановое, проводить профилактику в виде активного образа жизни и здорового питания в случае отсутствия явной угрозы, или применения специальных препаратов антикоагулирующего действия – в случае ее присутствия.

Какие проблемы беременности предотвратит Фраксипарин

В тех случаях, когда у женщины в прошлом были любые проявления тромбоэмболии или было 2 и более случаев преждевременного прерывания беременности или внутриутробной гибели плода, врач обязательно с первых месяцев после зачатия будет проводить профилактическое лечение. Как правило, методика лечения тромбофилии при беременности подразумевает обязательный контроль состояния свертывающей системы крови, поэтому параллельно с инъекциями надо будет регулярно сдавать коагулограмму и оценивать количество тромбоцитов в общем анализе крови.

При правильном применении Фраксипарина можно предотвратить страшные и тяжелые осложнения, которые могут возникнуть на фоне тромбофилии:

• замершую беременность;
• угрожающий аборт;
• гестоз;
• преждевременное отслоение плаценты;
• нарушение кровотока между женщиной и плодом с развитием фето-плацентарной недостаточности;
• задержку развития плода;
• внутриутробную гибель малыша.

Читайте на ipregnancy: Гестоз при беременности Замершая беременность

Не опасны ли для беременных уколы Фраксипарина?

Одним из самых эффективных методов профилактики и борьбы с тромбозами и тромбофлебитами медики называют современный препарат Фраксипарин. Его применение в глазах беременных пациенток выглядит очень сложным и опасным, поэтому многие из них начинают несколько паниковать, узнав о назначении.

Несмотря на то, что Фраксипарин не выпускают в другой форме, кроме как жидкость для инъекций, и вводить его нужно непосредственно в околопупочную зону, что у большинства беременных вызывает крайне негативные ассоциации, препарат не наносит никакого вреда плоду. Поэтому будущим мамочкам, страдающим повышенной свертываемостью крови, необходимо отбросить все стереотипы и заняться восстановлением собственного здоровья, которое в этот период важно не только для нее самой, но и для малыша.

В аптечной сети Фраксипарин можно приобрести сразу в шприце, оснащенном тонкой иглой. Вводят препарат подкожно, создав складку на животе и крепко сжав ее пальцами.

Именно момент введения психологическо неприятен беременным, поскольку в этот период они подсознательно считают свой живот особо охраняемой зоной и стараются не допускать к нему никого и ничего, таящего потенциальную или даже надуманную опасность.

Кроме чисто психологического барьера, преодоление которого часто входит в задания лечащего врача, никакой опасности в применении препарата беременным нет. Более того: Фраксипарин помогает устранить угрозу выкидыша и борется с тромбообразованием на любой его стадии.

Противопоказаний к применению этого препарата при беременности нет, но каждый случай требует индивидуального подхода и обязательной оценки лечащим врачом пользы для матери и возможных рисков для плода.

Применение Фраксипарина во время планирования и ведения беременности при привычном невынашивании

Акуш. и гин.: новости, мнения, обучение. 2020. № 4. С. 77-80.

Среди женщин, планирующих беременность, 1% имеют привычное невынашивание, определяемое как 3 предшествующие потери беременности.

Когда привычное невынашивание определяется как 2 предшествующие потери беременности, частота возрастает до 5% [1]. Несмотря на то что значительное число потерь беременности ассоциировано со скрытыми хромосомными проблемами у эмбриона или плода, в рутинной практике они идентифицируются с трудом, поскольку не всегда материал после выскабливания подходит для подобного исследования. Привычное невынашивание беременности (ПНБ) может быть проявлением антифосфолипидного синдрома (АФС), который ассоциируется с доказанным повышением образования тромбина и тромботического повреждения плаценты, а также наследственных форм генетических тромбофилий.

Было установлено, что у женщин с ПНБ, страдающим АФС, лечение с применением низкомолекулярных гепаринов (НМГ) и аспирина может улучшать исходы беременности [2, 14]. У женщин с классическим АФС и тромбозами в анамнезе обязательным является назначение гепаринотерапии с ранних сроков беременности (с момента визуализации плодного яйца) под контролем коагуляционных тестов, а также ацетилсалициловой кислоты (81-100 мг/сут), препаратов кальция в суточной дозе 1500 мг и витамина D. Назначение ацетилсалициловой кислоты беременным возможно только во II триместре, в I и III триместрах возможно применение дипиридамола по 75 мг 2-3 раза в сутки. Необходима своевременная коррекция дефицита магния, учитывая молекулярные механизмы взаимосвязи магния и факторов системы гемостаза (снижение синтеза тромбоксана, ослабление гиперкоагуляции и вазоконстрикции, снижении воспаления эндотелия сосудов).

Наследственные формы тромбофилии также ассоциированы с ПНБ [3, 14]. Эти данные получены из ретроспективных исследований «случай-контроль». Степень ассоциации между наследственными тромбофилиями и ПНБ значительно варьирует в разных исследованиях, что, вероятно, обусловлено гетерогенностью дизайна и методологией исследований, объемом выборки, включения групп высокого риска, определением ПНБ, различиями генети- ческого фона в популяционных исследованиях. Однако данная ассоциация повторяется в систематических обзорах, где полиморфизмы фактора V Лейдена и протромбина G20210A ассоциированы с повышением относительного риска потери беременности в I триместре приблизительно в 2 раза. Кроме того, существует ассоциация данных полиморфизмов с привычной потерей во II триместре беременности.

К наследственным тромбофилическим состояниям, приводящим к ПНБ, относятся:

• дефицит антитромбина III;
• мутация фактора V (Лейден);
• дефицит протеина С;
• дефицит протеина S;
• мутация гена протромбина G20210A;
• гипергомоцистеинемия.

Показаниями к обследованию для выявления редких причин тромбофилии являются:

• отягощенный семейный анамнез — тромбоэмболии в возрасте до 45 лет у родственников;
• неясные эпизоды венозных и/или артериальных тромбозов в возрасте до 45 лет;
• рецидивирующие тромбозы у пациентки и ближайших родственников;
• тромбоэмболические осложнения при беременности, после родов, при использовании гормональной контрацепции;
• повторные потери беременности, мертворождения, задержка развития плода, отслойки плаценты;
• раннее начало преэклампсии, HELLP-синдром.

Ассоциация наследственных и приобретенных тромбофилий с ПНБ вызвала появление гипотезы, согласно которой ПНБ неизвестной этиологии может отражать протромботический фенотип в целом, так же как специфическая тромбофилия. Подобный эффект может отражать не только тромботические проблемы в плацентарной площадке, но и неблагоприятные эффекты активации коагуляции на трофобласт во время имплантации. Если протромботический фенотип, не связанный со специфи- ческой врожденной тромбофилией, обусловливает ПНБ, тогда логически обоснованно применение антитромботической терапии при неуточненной ПНБ.

В систематическом обзоре безопасности применения НМГ во время беременности частота успеха вынашивания беременности в группе беременных с ПНБ, получающих НМГ, достигает 85% [4, 9].

Независимо от молекулярной массы все препараты гепаринового ряда не обладают свойствами трансплацентарного перехода. Это позволяет использовать НМГ на любых сроках беременности и, что особенно важно, в I триместре [5]. В исследованиях не приводятся доказательства их тератогенного действия или риска фетального кровотечения при их применении. Пролонгированное использование нефракционированного гепарина при беременности ассоциировано с деминерализацией костной ткани, симптоматическим остеопорозом и гепарин-индуцированной тромбоцитопенией, причем каждый из этих факторов может приводить к артериальному и венозному тромбозу [6].

В настоящее время НМГ являются антикоагулянтами выбора при беременности. НМГ разрешены и наиболее применимы в акушерской практике, причем самая длительная история применения принадлежит надропарину кальцию. Безопасность и эффективность НМГ продемонстрирована в обсервационных исследованиях и систематических обзорах [7].

Фармакокинетика гепаринов при беременности изменяется в зависимости от срока беременности.

Это обусловлено изменениями при беременности объема циркулирующей плазмы, увеличением гломерулярной фильтрации, наличием в плаценте гепариназы.

Пик концентрации гепарина, время максимальной концентрации и длительность действия при беременности ниже, чем у тех же женщин после родов. Это вызывает необходимость введения гепаринов при беременности с меньшим интервалом между введениями соответствующей индивидуальной дозы, чем это принято вне беременности.

При сравнительной оценке суммарной биодоступности различных НМГ при подкожном введении 2,5 мг/кг и контрольном заборе крови в течение 24 ч показана более высокая биодоступность надропарина кальция, что обусловливает меньшую суточную дозировку в сравнении с другими НМГ [8] (рис. 1).

НМГ обусловливает существенно меньший риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) в сравнении с нефракционироваными гепаринами и оказывают значительно меньший эффект на минеральную плотность костной ткани [6]. Применение НМГ в низких дозах не требует такого строгого гемостазиологического контроля, как при использовании гепарина натрия.

В исследовании 2777 беременных, получавших НМГ, не зарегистрировано ни одного случая ГИТ, ассоциированной с тромбозом [10].

Надропарин кальций — наиболее безопасен в отношении ГИТ и активации тромбоцитов in vitro

[8] (рис. 2).

Гестационная тромбоцитопения (определяемая как количество тромбоцитов <100×106 клеток/л) может возникать более чем у 7% здоровых беременных, так же как при осложненной беременности, например, при преэклампсии. В одном из предшествующих исследований описан один случай ГИТ у беременной, получавшей НМГ, имеющей аналогичное осложнение до беременности с возвратной тромбоцитопений, но без тромботических осложнений.

Отсутствие доказательств ГИТ в этих исследованиях поддерживают недавние рекомендации Американской коллегии пульмонологов об отсутствии необходимости мониторирования количества тромбоцитов у беременных женщин, получающих исключительно НМГ в отличие от нефракционированных гепаринов [11]. Указанные данные в основном относятся к надропарину кальцию, эноксапарину и дальтепарину, меньше данных касается применения других НМГ (например, тинзапарина). Применение НМГ не ассоциировано с повышением риска тяжелых кровотечений во время родов, в большинстве случаев они первично обусловлены акушерской ситуацией (атония матки, разрывы мягких родовых путей).

В том же систематическом обзоре показано существенное снижение риска гепарин-индуцированного остеопороза у беременных, получавших НМГ, по сравнению с нефракционированным гепарином. Общий риск данного осложнения составил 0,04% и был обусловлен единственным документированным случаем послеродового остеопоретического перелома позвоночника у женщины, получавшей НМГ в высокой дозе (15 000 МЕ) в течение 36 нед [12]. В одном центре было сообщено о 3 случаях остеопоретических переломов, ассоциированных с использованием тинзапарина во время беременности [13].

Надропарин кальций — единственный НМГ с кальциевой солью, обусловливающей меньшую болезненность при длительных инъекциях, что показано в рандомизированном слепом перекрестном исследовании на 60 пожилых постельных больных [15] (рис. 3).

Таким образом, НМГ являются важнейшими препаратами патогенетической терапии ПНБ, обусловленного АФС и наследственными формами тромбофилии. Баланс эффективности и безопасности, меньшие суточные дозы использования и хорошая переносимость надропарина кальция делают его применение во время беременности приоритетным, что особенно актуально в связи с большой частотой продолжительных курсов приема НМГ у беременных, а также их использования с превентивной целью в послеродовом периоде.

Сведения об авторе

Заира Хасановна Кумыкова

— кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог, научный сотрудник 2-го гинекологического отделения (гинекологии детского и юношеского возраста)

Место работы: ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва

e-mail

Состав, действие, фармакокинетика

Активное вещество препарата – надропарин кальция.

Вспомогательные вещества – раствор гидроксида кальция или хлористоводородная кислота (разбавленная).

Препарат обладает высоким антитромбатическим потенциалом, а также немедленной и продленной антитромбатической активностью.

После введения активное вещество всасывается практически полностью (88%) и достигает максимума в плазме через 3-5 часов. Метаболизируется в печени, время выведения – более суток, при этом в течение 18 часов после введения основной компонент препарата остается активным.

В особых клинических случаях (у пациенток с почечной недостаточностью) можно наблюдать накопления активного вещества препарата в организме, поэтому им рекомендовано уменьшить дозу.

Лечение

При первых же симптомах аллергии, необходимо обратиться к лечащему врачу, назначившему препарат. Специалист сделает выводы о тяжести состояния и предложит заменить Клексан другим лекарством аналогичного действия.

Резко прекращать терапию антикоагулянтами нельзя, но и использовать лекарство, вызывающее аллергическую реакцию, не стоит. Снять симптомы кожных высыпаний, можно с помощью безопасной Цинковой мази или суспензии Циндол.

Но в первую очередь необходимо очистить организм от вредного воздействия аллергенов, с помощью активированного угля, Лактофильтрума или Энтеросгеля. Дополнительно, врач может назначить прием антигистаминных препаратов, в зависимости от триместра. В самом начале беременности, противоаллергические таблетки принимать нельзя, а во втором и третьем триместре, можно использовать Диазолин, Зиртек и Фенистил.

Обезопасить себя от токсических действий лекарств можно с помощью народных средств. Самыми эффективными и безопасными при кожной сыпи будут ванны с отваром череды, коры дубы, крапивы и любистока. Достаточно взять по одной ложке сырья и настоять в 3 литрах кипятка. Полученный настой выливают в ванну и принимают ее в течение 15 минут.

Противопоказания к применению

Препарат нельзя назначать беременной пациентке в случае:

• индивидуальной непереносимости основного вещества лекарства;
• коагулопатии (дефиците факторов свертываемости крови);
• отсутствии терапевтического эффекта при применении антиагрегантов (известного Аспирина Кардио или Кардиомагнила).

Хронические язвенные заболевания, нарушения функций печени или почек, повышенное артериальное давление противопоказаниями к применению не являются, однако об этих проблемах не стоит умалчивать. Ваш лечащий врач должен знать все, чтобы иметь возможность осторожно, грамотно и эффективно провести терапию.

Противопоказания и побочные эффекты

Данное лекарство в стандартной дозе хорошо переносится будущими мамами, практически не снижает уровень тромбоцитов и не провоцирует кровотечения. Но во время лечения врачи всё равно должны контролировать показатели крови. Противопоказано применение лекарства в следующих случаях:

• пониженный уровень тромбоцитов;
• наличие кровотечений и предрасположенность к ним;
• обострение язвы желудка.

С осторожностью следует принимать этот антикоагулянт при патологиях печени, почек и тяжёлой артериальной гипертензии.

Приём больших доз Фраксипарина может вызывать значительное снижение концентрации тромбоцитов в крови и кровотечения различной локализации. Кожные аллергические реакции наблюдаются довольно редко. Постоянные инъекции могут вызывать образование болезненных гематом.

Фраксипарин в меньшей степени провоцирует сосудистые кровоизлияния, чем Гепарин

Взаимодействие с другими медикаментами

Фраксипарин часто применяется в сочетании с микродозами Ацетилсалициловой кислоты. При этом нужно учитывать, что оба лекарства усиливают эффект друг друга. При ОРВИ, суставных и мышечных болях беременная может пользоваться нестероидными противовоспалительными препаратами. Эти анальгетики также усиливают действие Фраксипарина.

Индивидуальность дозировки

Фраксипарин назначают индивидуально в зависимости от сложности случая. В тяжелых случаях беременная может получать и по 3-5 уколов ежедневно, а после стабилизации состояния пациентки дозу понижают.

Некоторым беременным, генетически предрасположенным к повышенной свертываемости крови, препарат вводили на протяжении почти всей беременности – начиная с 7 недели и продолжая до родов. В результате на свет вовремя появлялись здоровые активные детки.

Хоть многие беременные отмечают такое неприятное последствие уколов, как зуд и жжение, они констатируют как факт, что эти неприятности – мелочь по сравнению с возможностью выносить и родить здорового ребенка.

Показания

Клексан является антикоагулянтом прямого действия, низкомолекулярным гепарином. Все препараты, содержащие гепарин, предназначены для того, чтобы не дать крови быстро сворачиваться, так как быстрая свертываемость крови ведет к её загустению, а после к тромбозу. Тромбоз, в свою очередь, может привести к печальным последствиям: гибели матери или плода.

Инструкция по применению Фраксипарина поясняет, что препарат назначают в следующих случаях:

• если кровь беременной имеет свойство очень быстро сворачиваться, при этом установлено, что антикоугулянт отсутствует;
• если женщина уже несколько раз теряла ребенка вследствие проблем со свертываемостью крови;
• с профилактическими целями, имея не очень хорошие анализы крови;
• с профилактическими целями, в случае хирургических вмешательств;
• если беременную необходимо лечить от инфаркта миокарда;
• при лечении тромбоэмболии;
• если у беременной обнаружена нестабильная стенокардия.

Колоть Клексан можно как в медицинском учреждении, так и самостоятельно. Однако изучив отзывы, можно сказать, что до 8-й недели беременности колоть Фраксипарин все же не следует, так как данный препарат может спровоцировать сильное кровотечение, что, в свою очередь, может привести к гибели эмбриона.

Очень осторожно следует колоть Фраксипарин тем беременным женщинам, которые страдают почечной или печеночной недостаточностью, гипертонией, язвами желудка или 12-ти перстной кишки, а также в случае всевозможных нарушений кровообращения, например в районе глаз.

Аналоги фраксипарина

Современная фармакология имеет достаточное количество препаратов – аналогов Фраксипарина. Они относятся к одной группе и имеют сходное воздействие. Наиболее распространённые:

При необходимости использовать данные лекарственные средства врачи сходятся во мнении, что они оказывают такой же эффект, как и Фраксипарин. Существенной разницы нет. Исследований на тему о влиянии на ребёнка не проводилось ни у одного из перечисленных средств. Поэтому женщине лучше довериться лечащему врачу, ведь он назначает медикамент опираясь на индивидуальные особенности, анамнез пациентки.

Образование тромбов, увеличение свёртываемости крови при гестации – это тяжёлые патологии, которые могут стать причиной смерти ребёнка. Поэтому не стоит игнорировать предписание врача и следует строго соблюдать и выполнять инъекции препарата. Отрицательное влияние Фраксипарина на плод не выявлено, а польза от средства превышает возможные риски.

По данным различных медицинских источников, осложнения во время беременности примерно в 70% случаев возникают по причине повышенного тромбообразования. У 10–15% европейских женщин имеется генетическая предрасположенность к этой патологии. У других заболевание может оказаться приобретённым. Для поддержания здоровья будущей мамы и сохранения беременности при возникновении этой проблемы врачи часто назначают антикоагулянты, в том числе и Фраксипарин.

Как применять?

Как указывает инструкция, Фраксипарин выпускается в одной форме – в виде раствора для инъекций. Важно знать, как и куда нужно колоть препарат, чтобы лекарство принесло максимальную пользу.

В аптечную сеть лекарство поступает расфасованном в одноразовые шприц-тюбики различного объема – от 0,3 до 1 мл. Дозировку лекарства врач назначает индивидуально, все будет зависеть от показателей свертываемости крови и других индивидуальных особенностей. Минимальная длительность курса – 10 дней.

В идеале колоть препарат должен медицинский работник. Но поскольку в некоторых случаях делать уколы приходится на протяжении нескольких месяцев, то удобнее научиться колоть лекарство самостоятельно. Но, конечно, сначала нужно точно узнать, куда и как нужно колоть лекарственное средство.

Совет! Если планируется самостоятельное лечение, то необходимо, чтобы первые несколько инъекций сделал специалист. При этом медработник должен разъяснить, куда колоть препарат и дать другие рекомендации по применению.

Инструкция по применению препарата:

• вскрыть упаковку одноразового шприц-тюбика;
• повернуть его иглой вверх и удалить из него воздух;
• смочить ватный тампончик спиртом;
• лечь на спину, протереть ваткой со спиртом живот, отступив от пупка несколько сантиметров вниз;
• пальцами захватить кожу так, чтобы образовалась складка;
• в вершину складки аккуратно ввести иглу под прямым углом к поверхности складки;
• медленно надавливать на поршень, постепенно вводить раствор;
• аккуратно извлечь иглу, приложив к ранке ватку со спиртом.