Что характерно для обострения хронического периодонтита?

Периодонтит в хронической форме принято считать не самостоятельным заболеванием, а осложнением, возникающим в результате длительного развития других патологий в полости рта. Недуг представляет собой воспалительный процесс, поражающий область периодонта (ткань, расположенная между альвеолой и корнем) и сопровождающийся изменением структуры его тканей. Основная причина развития хронического периодонтита — проникновение инфекции. Но существуют и другие неблагоприятные факторы, которые могут спровоцировать развитие опасной патологии.

Признаки хронической формы самые разнообразные. Это болезненность зуба, отечность и гиперемия десен, нарушение их структуры, приводящее к подвижности зубов, неприятный запах изо рта, и многие другие проявления. Заболевание нуждается в правильном и своевременном устранении. Выбор метода терапии осуществляется, исходя из причин и имеющихся у пациента проявлений. В современной стоматологии используют как консервативные, так и радикальные способы терапии, а для достижения более эффективного результата применяют и народные рецепты.

Виды периодонтита

В стоматологической практике используется классификация периодонтитов по И.Г. Лукомскому:

1. Острый периодонтит (серозный, гнойный).
2. Хронический периодонтит (фиброзный, гранулирующий, гранулематозный).
3. Хронический периодонтит в стадии обострения.

По расположению процесса различают:

• верхушечный периодонтит (очаг воспаления находится на верхушке зуба),
• маргинальный периодонтит (патологические изменения затрагивают круговую связку зуба и располагаются у края десны).

Обострение периодонтита

Лечение периодонтита

Как и в любой другой болезни, протекающей хронически, периодонтит может обостряться. Обострение начинается из-за таких факторов, как:

• снижение иммунитета;
• переохлаждение;
• аллергия;
• простуда.

Помимо простых факторов, существует особая специфика:

• Нарушается оболочка периодонта. Происходит формирование очага гнойного воспаления. Сильное давление и избыток нагрузки на зуб — допустим, пережевывание жесткой пищи — приводят к разрыву гнойного мешка.
• Гной не выходит из очага из-за различных препятствий. Если гной может вытекать по каналам корней зубов, то болезнь протекает без симптомов. Но если отток гноя затрудняется, то происходит его накопление, которое сопровождается сильной болью.

Причины периодонтита

Исходя из причины, вызвавшей развитие периодонтита, воспалительный процесс может быть инфекционным, травматическим и медикаментозным.

Инфекционный периодонтит развивается вследствие попадания в периодонт микроорганизмов, их токсинов, продуктов распада пульпы и дентина через воспаленные внутренние каналы зуба или пародонтальный карман (со стороны десны). Реже инфекция распространяется из окружающих тканей (при остеомиелите, гайморите) или через кровь при тяжелых общих заболеваниях (сепсисе, туберкулезе, тифе).

Травматический периодонтит возникает в результате ушибов, падений с повреждением зубов, надкусывания твердых предметов. Причиной травмирования могут стать и медицинские манипуляции – проталкивание инструментов за верхушечное отверстие зуба, наличие завышающих пломб и коронок. Острые травмы часто являются обратимым стоянием, когда после раздражения периодонта происходит его постепенное восстановление.

Медикаментозный периодонтит является следствием проникновения за верхушку зуба сильнодействующих лекарственных веществ: мышьяковистой пасты, фенола (при несоблюдении сроков долечивания зуба), растворов для обработки каналов, пломбировочных материалов.

Формы заболевания

В зависимости от причины, вызвавшей развитие инфекционно-воспалительного процесса, выделяют три формы апикального периодонтита:

• инфекционный;
• травматический;
• медикаментозный.

В соответствии с путями проникновения инфекции выделяют следующие формы заболевания:

• интрадентальная (инфекция проникает через апикальный канал проблемного зуба);
• ретроградная (инфекция проникает со стороны десневого края);
• экстрадентальная (инфекция попадает в периодонт из другого участка воспаления).

По активности воспалительного процесса апикальный периодонтит может быть острым и хроническим. Острые формы заболевания, в свою очередь, подразделяются на серозные и гнойные. Хронический апикальный периодонтит бывает:

• фиброзным;
• гранулематозным;
• гранулирующим.

Осложнением хронических форм апикального периодонтита является образование гранулем и кист, требующих хирургического вмешательства, а иногда и удаления больного зуба.

Симптомы и классификация периодонтита

Клинические проявления различных видов периодонтита несколько отличаются друг от друга. В острых фазах преобладает выраженность симптомов, при хроническом воспалении жалобы могут совсем отсутствовать, а диагноз устанавливается только на основании объективных обследований.

Острый верхушечный периодонтит

Для острого воспаления периодонта характерно появление резкой боли в зубе. Первоначально боль локализована, и пациент может указать на причинный зуб. Постепенно из-за увеличения отека болевой синдром усиливается, боль становится интенсивной и пульсирующей, может иррадиировать по ходу нервных волокон.

В нарастании симптомов обычно выделяют две фазы:

1. Первая фаза часто развивается после невылеченного пульпита, как его осложнение. Появляются постоянные боли ноющего характера. Могут присутствовать неприятные ощущения при надкусывании. Перкуссия (простукивание) зуба слабо болезненна.
2. Во второй фазе боли становятся непрерывными, интенсивность их сохраняется или нарастает. Пациенты жалуются на ощущение «выросшего зуба» (связано со скоплением воспалительного экссудата в области верхушки). Отмечается резкая болезненность при надкусывании, иногда даже при прикосновении к зубу. Десна около причинного зуба гиперемирована (с покраснением) и отечна, болезненна на ощупь. В случае прорыва экссудата (гноя) из воспалительного очага через десну, образуется свищ, боль и отек уменьшаются. Изменения общего состояния (подъем температуры, появление признаков воспаления в крови) при периодонтите наблюдаются редко. Характерно только увеличение и болезненность поднижнечелюстных лимфатических узлов.

Хронический фиброзный периодонтит

Фиброзное воспаление развивается как исход нелеченого острого периодонтита или хронического пульпита, либо после более тяжелых форм воспаления периодонта. Объективные симптомы и жалобы при этой клинической форме отсутствуют. Диагностика периодонтита проводится на основании анамнеза (истории заболевания и предшествующих жалоб) и данных ренгенограммы.

Хронический гранулирующий периодонтит

Гранулирующий периодонтит может не вызывать особых жалоб или протекать бессимптомно. У некоторых пациентов отмечается незначительная болезненность при надкусывании, чувство распирания в области корня. При пальпации десны можно прощупать незначительное утолщение в проекции верхушки зуба, чувствительное при надавливании.

Простукивание зуба дает небольшую болевую реакцию по сравнению с соседними зубами. При опросе пациенты могут упоминать появление болей в зубе после простудных заболеваний, периодическое образование свища.

Хронический гранулематозный периодонтит

Гранулематозный периодонтит является более стабильным и менее активным, чем гранулирующий. Эта форма отличается наличием фиброзной капсулы, которая отграничивает очаг воспаления от окружающей ткани. Симптомы вне обострения процесса обычно не выражены. На наличие воспаления указывают данные опроса (присутствовавшие боли в зубе или свищевой ход) и рентгенологические признаки.

Обострение периодонтита

Когда обостряется периодонтит, то вялотекущий ход воспаления внезапно активизируется. Появляется болевое ощущение, набухают десны, отекают ткани лица. Стоматологи выделяют несколько факторов, влияющих на обострение периодонтита:

• Повреждается оболочка гнойного очага. Во время воспаления гной скапливается в некоем подобии мешочка, которой ограничен оболочкой. При усиленном давлении на зуб происходит разрыв оболочки, гной выходит наружу вместе со всеми бактериями. Начинается воспаление.
• Проблемы с оттоком гноя. Если образован свищ, то гной выходит через него. Такой процесс не вызывает дискомфортных ощущений у больного. Но если корневые каналы закупориваются, то происходит гнойное скопление, которое провоцирует боль.

Маргинальный периодонтит

При воспалении краевого периодонта первыми симптомами являются болезненность и отек десневого сосочка непосредственно около пораженной части зуба. Пациенты жалуются на постоянные ноющие боли в зубе, реакцию при надкусывании. При осмотре можно обнаружить серозной или гнойное отделяемое из места воспаления (зубодесневого кармана), болезненность при горизонтальном простукивании по зубу (от губы в сторону языка).

Первоначально пульпа зуба может быть не вовлечена в процесс. Инфицирование наступает ретроградно через верхушку зуба при прогрессировании заболевания.

Диагностика периодонтита

Постановку диагноза периодонтита проводят на основании жалоб, данных клинического осмотра и рентгенологической картины.

Характерные отличия периодонтита:

• изменение цвета коронки зуба при длительно текущем воспалении;
• глубокий кариозный дефект со вскрытой полостью зуба, безболезненной при осмотре с помощью стоматологических инструментов (зондировании);
• наличие свищевых ходов;
• присутствие рентгенологических признаков, соответствующих одной из форм хронического периодонтита: расширение периодонтальной щели (расстояния между корнем зуба и альвеолярной костью), разрушение кости на верхушке зуба (неправильной либо округлой формы).

Разновидности хронического периодонтита

Исследования клинической картины возможного течения хронического периодонтита и морфологических признаков позволили выделить следующие его виды:

• Гранулирующий

При этой форме заболевания под микроскопом в верхушечной части зубного корня можно наблюдать заметное утолщение. Наблюдается изменение поверхности периодонта, она становится неровной. Со временем грануляционная ткань разрастается, что вызывает рассасывание костной ткани в области очага воспаления. Этот процесс нередко сопровождается возникновением гнойных очагов, что провоцирует появление свищей. В некоторых случаях грануляции подвергаются мягкие ткани, прилегающие к месту воспаления. Это вызывает образование гранулем разного вида (подслизистой, поднадкостничной, подкожной), после вскрытия которых, на лице и в ротовой полости появляются свищи, а на месте их заживления – неэстетичные рубцы.

Пациенты, столкнувшиеся с гранулирующим воспалением, отмечают у себя болевые ощущения во время пережевывания твердой пищи, усиливающиеся при надавливании, а также периодические обострения болезненных состояний.

• Гранулематозный

Одна из форм околоверхушечного воспаления, характеризующаяся образованием грануляционной ткани в области корневой верхушки. Созревание этой ткани по периферии провоцирует появление фиброзной капсулы, перерождающейся в гранулему. В зависимости от особенностей строения выделяют простую, эпителиальную и кистозную гранулемы. Довольно часто эта форма заболевания возникает как последствия гранулирующего воспаления.

Течение заболевания может происходить по различным сценариям. Иногда гранулема растет медленно или не увеличивается вовсе. В этом случае она, как правило, не вызывает никаких неприятных ощущений и обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании.

У других же пациентов возможно увеличение гранулемы, чаще всего совпадающее с обострениями хронического периодонтита, провоцирующими изменения в тканях гранулемы.

• Фиброзный

Характеризуется образованием ограниченного очага воспаления, вызванного распространением фиброзной ткани. Чаще всего это происходит после проведения лечения описанных выше форм периодонтита, однако иногда фиброзная форма возникает и самостоятельно.

Нередко фиброзное воспаление сопровождается избыточным образованием цемента, а в некоторых случаях склерозированием прилегающей костной ткани.

Определить форму хронического периодонтита позволяет рентгенологическое обследование. Очень важно правильно дифференцировать разные виды заболевания, поскольку от этого напрямую зависит эффективность лечения.

Лечение периодонтита

Консервативное лечение периодонтита проводится путем эндодонтической (внутрикорневой) обработки каналов с использованием специальных инструментов и антисептических средств. Целью терапии является очистка каналов от инфицированных остатков дентина и пульпы и, как следствие, купирование воспаление в периодонте и восстановление его структур.

Схема лечения предусматривает несколько посещений врача. В первое посещение под анестезией проводится обработка канала и промывание его антисептическими растворами (2% хлоргексидином, 1% гипохлоритом натрия). В очищенные и просушенные каналы закладывается противовоспалительная паста, зуб закрывается временной пломбой. Следующее посещение назначается через 2-3 недели.

Тактика лечения периодонтита во второе посещение зависит от состояния зуба.

Пломбирование канала возможно в случаях:

• отсутствия жалоб у пациента (зуб не реагирует на надкусывание, не болит);
• отсутствия отделяемого из канала при обработке зуба;
• отсутствия изменений на рентгенограмме (периодонтит – острый или фиброзный);
• наличие свищевого хода. Во всех остальных ситуациях каналы повторно промывают и закладывают противовоспалительное средство на срок 2-4 недели.

Хронические формы периодонтита требуют более длительного лечения. Пломбирование каналов при них проводят только после полного устранения воспаления в каналах и наличия положительной динамики на рентгенограмме (уменьшения воспалительного очага и разрежения костной ткани).

Лечение периодонтита антибиотиками не предполагается в стандартной схеме терапии. Препараты могут быть назначены индивидуально в следующих случаях:

• периодонтит сопровождается осложнениями — периоститом, абсцессом, выраженным отеком, тяжелым общим состоянием;
• воспаление периодонта невозможно вылечить терапевтически (например, при непроходимых каналах), и антибиотики используются как временная мера для борьбы с инфекцией;
• местное лечение не дает результатов – продолжается гноетечение из каналов, зуб не выдерживает герметизацию (закрытие временной пломбой).

Для лечения воспалительных заболеваний в полости рта применяют Амоксиклав, Рокситромицин, Клиндамицин.

Лечение периодонтита в домашних условиях

В домашних условиях для лечения периодонтита рекомендуются содовые полоскания (чайная ложка соды на стакан теплой воды). Полоскания должны быть в виде «ванночек» для зуба. С их помощью уменьшается внутренний отек и напряжение в тканях. Полоскания способствуют образованию свищевого хода и оттоку экссудата.

Следует учитывать, что вылечить самостоятельно периодонтит невозможно. Домашнее лечение призвано несколько облегчить симптомы, но не устраняет инфекцию внутри зубов.

Хирургические методы лечения периодонтита

Хирургические методы лечения периодонтита включают в себя операции:

1. Сохраняющие зуб и целостность периодонта — цистэктомию (вылущивание кисты), резекцию верхушки корня (извлечение кисты вместе с поврежденной частью корня зуба).
2. Частично сохраняющие целостность зуба (у многокорневых зубов) – ампутацию корня, гемисекцию зуба (удаление одного корня вместе с частью коронки).
3. Удаление зуба.

Показания к хирургическому лечению:

• отсутствие эффекта от консервативной терапии;
• подвижность зуба 2-3 степени вследствие значительного разрушения кости;
• периодонтит, осложненный периоститом или остеомиелитом;
• наличие осложнений, полученных в процессе лечения канала – перелом или перфорация корня, отлом инструмента в канале.

Причины и факторы риска

Хроническая форма заболевания развивается в результате воздействия следующих неблагоприятных факторов:

1. Размножение болезнетворных бактерий в полости рта при таких заболеваниях, как кариес, пародонтоз, пульпит или острая форма периодонтита. При отсутствии своевременной коррекции, патогенная микрофлора проникает через пораженные участки (кариозные каналы или десневые карманы) в область периодонта, провоцируя развитие воспаления.
2. Травматическое повреждение зубной эмали и более глубоких тканей зуба (поверхностный или припульпарный дентин).
3. Длительное нарушение функциональности иммунной системы на фоне частых простудных, вирусных заболеваний, либо патологий аутоиммунного характера.
4. Неправильное лечение пульпита, когда для девитализации (умерщвления) пульпы в течении длительного времени применялись препараты на основе мышьяка.
5. Нарушение техники очищения и пломбирования кариозного канала, когда в его полость вводили сильнодействующие антисептические препараты, либо использовали метод прижигания.
6. Несоблюдение правил гигиены полости рта, погрешности в питании — это причины, провоцирующие развитие кариеса, который в дальнейшем может осложниться периодонтитом.

Лечение периодонтита при беременности

Особенностью терапии периодонтита во время беременности являются ограниченные возможности диагностики и контроля за качеством лечения. Согласно санитарно-эпидемиологическим нормам в первом триместре запрещено применение рентгенологических исследований, в дальнейшем разрешены снимки с использованием компьютерного визиографа.

В связи с этим окончательное пломбирование каналов и установка пломбы проводится в более поздние сроки беременности, либо зуб закрывается временными материалами с долечиванием после рождения ребенка.

Лечение

Лечение как острого, так и хронического апикального периодонтита состоит из нескольких этапов:

1. Механическая подготовка. Под местной анестезией врач вскрывает полость больного зуба и тщательно очищает ее от некротических масс, обрабатывает и расширяет просвет корневых каналов, что позволяет создать необходимые условия для оттока экссудата из периодонта. Дома пациент должен регулярно полоскать ротовую полость растворами антисептиков. С этой целью зачастую применяются настои лекарственных растений (листьев эвкалипта, цветков аптечной ромашки).
2. Антисептическая обработка. В полость пораженного зуба помещают антисептические препараты в виде паст. Для купирования воспалительного процесса могут быть назначены антибактериальные и противовоспалительные препараты.
3. Пломбирование каналов. После полного купирования воспаления каналы больного зуба пломбируют с обязательным рентгенологическим контролем. Затем полость зуба закрывается постоянной пломбой.

Процесс лечения апикального периодонтита

Вовремя начатая терапия апикального периодонтита позволяет добиться полного излечения при сохранении зуба в 90% случаев.

Возможные осложнения периодонтита

При острых и обострениях хронических периодонтитов осложнения связаны с распространением инфекции на окружающие ткани.

Последствия этого возможны в виде:

• свищевых ходов (в том числе открывающихся на коже лица);
• периостита (воспаления надкостницы);
• остеомиелита (воспаление костей челюсти).

В исходе хронического периодонтита существует большой риск развития кисты корня зуба.

Основная опасность длительно текущего периодонтита заключается в том, что он является хроническим очагом инфекции. Постоянное скопление патогенных бактерий в нем ведет к повышенной чувствительности организма к инфекциям, аллергизации организма, частым обострениям хронических заболеваний.

Как проявляется патология?

Причинами развития воспаления околокорневых структур зуба являются травма, кариес или пульпит. Также катализатором появления апикального периодонтита становятся лекарства, применяющиеся при лечении воспаления пульпы, которые раздражают ткани периодонта. Вследствие этого болезнь переходит в инфекционную форму. Провоцируют недуг и бактерии: стафилококки, стрептококки, актиномицеты, лактобактерии. Болезнь протекает в острой и хронической формах. Симптоматика:

• повышенная чувствительность зуба на холодное и горячее;
• болезненность пульсирующего типа, отдающая в окружающие ткани;
• увеличение местных лимфоузлов;
• повышение температуры тела до 38 градусов;
• головная боль;
• общее ухудшение состояния.

Острая форма длится 2-14 суток и при отсутствии адекватного лечения переходит в хроническую. Образуются свищи, появляется гнойные отделяемые частицы, неприятный запах изо рта, умеренная болезненность, чувство распирания изнутри.
Важно! Апикальный периодонтит опасен осложнениями в виде околочелюстного абсцесса, остеомиелита, гнойного расплавления тканей (флегмоны).

Отличия периодонтита от пульпита

Дифференциальная диагностика заболеваний проводится по следующим признакам:

1. Боль – при пульпите самопроизвольная, чаще ночная, длительная, приступообразная, выраженная реакция на горячее. При периодонтите характерны боли на надкусывание, ноющие и разлитые – на более поздних стадиях, зуб реагирует на холод.
2. Зондирование кариозной полости – при пульпите резко болезненное, при периодонтите реакция может отсутствовать.
3. Пальпация десны в области корня зуба при пульпите всегда безболезненная.
4. Рентгенологические признаки – при пульпите наблюдается глубокая кариозная полость, изменения в костной ткани и периодонте отсутствуют.

Чего нельзя делать при развитии периодонтита?

При появлении болей в зубе и подозрении на периодонтит нельзя:

• греть зуб снаружи ( в том числе прикладывать руку, грелку, всевозможные компрессы, обвязывать зуб шарфом) – все это может привести к увеличению количества экссудата и прорыва его в мягкие ткани;
• спать на больной стороне – также ведет к нагреванию области воспаления;
• прикладывать к десне или к полости зуба таблетки;
• пытаться выдавить, проколоть свищ или смазать его спиртовыми растворами (йодом, зеленкой).

Как быть, если болит зуб после терапии периодонтита?

Если зуб заболел в процессе лечения (после постановки временной пломбы), его следует снова «открыть» для создания оттока через канал. При невозможности обращения к стоматологу временную пломбу извлекают самостоятельно. В дальнейшем требуется как можно быстрее посетить врача для повторного промывания зуба и установки лекарства.

После окончания лечения чувствительность в зубе и боли при надкусывании могут сохраняться некоторое время (обычно в пределах недели). При выраженных болевых ощущениях рекомендуется продолжать содовые полоскания, в качестве средства для уменьшения отека принимать Супрастин (по 1 таблетке утром и вечером).

Если положительная динамика отсутствует, следует обратиться к стоматологу. Врач сделает повторный снимок, при необходимости назначит противовоспалительные или антибактериальные средства. При выраженных болях в зубе может потребоваться распломбировка и повторное лечение канала.

Диагностика

При появлении характерных симптомов следует как можно скорее обратиться к стоматологу. Специалист в обязательном порядке проведёт осмотр пациента, осуществит опрос на предмет жалоб и направит на прохождение рентгенологического обследования. Именно рентген является золотым стандартом при диагностике апикального периодонтита. В зависимости от изменений на снимке врач может судить о развитии той или иной формы патологии.

Дифференциальная диагностика верхушечного периодонтита проводится с гнойным диффузным пульпитом, а также верхнечелюстным синуситом и остеомиелитом, при которых наблюдается схожая клиническая картина. Для уточнения диагноза проводят электроодонтометрию (ЭОД), которая призвана определить степень поражения пульпы.

Ошибки и осложнения при лечении периодонтита

Ошибки при лечении периодонтита связаны с повреждением внутренних тканей зуба (перфорацией дна зуба или корневого канала) или отломом инструментов в каналах.

Возможные осложнения:

• боли различной интенсивности, связанные с остаточным воспалением, попаданием материалов за верхушку зуба, травматическим невритом лицевого нерва;
• сохранение очага инфекции либо его увеличение;
• изменение цвета коронки зуба;
• откол коронки.

Возможные осложнения и последствия

При несвоевременно начатом или неправильно проводимом лечении добиться стойкого положительного результата консервативными методами лечения не удается. В этом случае резецируют верхушку корня больного зуба. Если и это вмешательство оказывается безрезультатным, удаляют зуб.

Острая форма апикального периодонтита может осложняться развитием:

• периостита;
• абсцесса;
• флегмоны;
• остеомиелита;
• одонтогенного сепсиса.

Осложнением хронических форм апикального периодонтита является образование гранулем и кист, требующих хирургического вмешательства, а иногда и удаления больного зуба.