Активированное частичное тромбопластиновое время (Activated Partial Thromboplastin Time)

Что такое АЧТВ?

АЧТВ – это один из самых чувствительных показателей свертывающей системы крови. В лаборатории его определяют по скорости появления сгустка крови после добавления в нее реагентов – тромбопластина и кальция. Изменение АЧТВ говорит о неполадках в системе гемостаза и требует дополнительного обследования.

Уровень АЧТВ зависит от таких показателей:

• факторы свертывания крови (прежде всего XII, XI, VIII);
• протромбин;
• фибриноген и др.

Рост АЧТВ говорит о том, что кровь сворачивается медленно, и повышен риск развития кровотечения. Снижение показателя указывает на то, что кровь сворачивается слишком быстро, и возможны тромбозы.

Как проводят анализ?

Берется венозная кровь, после чего ее отправляют в лабораторию. Здесь к ней добавляют реагент, которым в большинстве случаев является цитрат натрия. Этот реагент устраняет свертывающие факторы. Также вводятся вещества, которые содержат активатор и фосфолипиды. Спустя некоторое время кровь разбавляется хлоридом кальция.

Такой процесс показывает, насколько хорошо функционирует кровеносная система у женщины. В результате проведенных манипуляций появляется кровяной сгусток. Оцениваются его размеры, после чего подсчитывается время, которое понадобилось для формирования этого сгустка.

Такой анализ очень информативный. Какие-то отклонения от нормы указывают на вероятность кровотечений. Проведение своевременного лечения поможет избежать кровотечений при родах. А во время беременности такой анализ показывает вероятность формирования тромбов.

Показания для обследования

АЧТВ входит в состав стандартной коагулограммы. Этот анализ позволяет оценить состояние системы гемостаза. Он назначается дважды за беременность:

• в I триместре или при первой явке к врачу;
• в 30 недель.

В указанные сроки коагулограмма назначается всем беременным женщинам вне зависимости от наличия жалоб и хронических заболеваний. Дополнительно оценка АЧТВ проводится при таких состояниях:

• Неблагоприятный акушерский анамнез. Предшествующие самопроизвольные выкидыши, регрессирующая беременность, роды раньше срока – повод для оценки коагулограммы до зачатия ребенка. Дополнительно анализ крови может быть назначен во II триместре и после 37-38 недель.
• Беременность после ЭКО. Зачатие ребенка обычно происходит на фоне соматической и гинекологической патологии, и требуется дополнительный контроль системы гемостаза.
• Наследственная патология свертывающей системы крови. Учитываются как явные заболевания (гемофилия и др.), так и не выявленные ранее (частые кровотечения, длительно незаживающие гематомы, обильные менструации до беременности и др.).
• Антифосфолипидный синдром – фактор риска прерывания беременности во II и III триместре.
• Осложнения текущей беременности: гестоз, отслойка плаценты, любые кровотечения.
• Хронические заболевания со склонностью к тромбозам (инфаркт миокарда, инсульт, нарушения мозгового кровообращения, варикозное расширение вен, гипертоническая болезнь, патология печени, аутоиммунные заболевания и др.).
• Подготовка к естественным родам. Анализ крови назначается женщинам, которые поступают в отделение патологии беременности до срока родов. Показанием для госпитализации могут быть осложнения беременности, обострение хронической патологии матери, ухудшение состояния плода.
• Подготовка к операции. Перед кесаревым сечением и иными вмешательствами обязательно проводится оценка системы гемостаза.
• Мониторинг лекарственной терапии. Если женщина получает лечение низкомолекулярными гепаринами или иными подобными препаратами, проводится контрольное обследование спустя 2 недели после завершения курса.

Параметры расширенного анализа крови на свертываемость

Коагулограмма может быть обычной и развернутой. При обычном исследовании проверяются 4 основных показателя:

При развернутой коагулограмме добавляются и другие показатели. Все они взаимосвязаны между собой. Несущественные колебания в одном показателе могут повлечь нарушения второго.

АЧТВ (какая норма)

АЧТВ обозначает период, необходимый для формирования кровяного сгустка. Показатель должен попадать в промежуток 23-35 секунд. Во время вынашивания допускается снижение активированного частичного тромбопластинового времени до 17 секунд.

При удлинении АЧТВ при беременности есть угроза гипотонического кровотечения, а при укорочении – риск развития ДВС-синдрома.

Фибриноген

Это белок глобулиновой группы, участвующий в свертывании крови.

Показатели фибриногена, которые находятся в пределах нормы, составляют 2-4 г/л, но в его количество повышается до 4,8 г/л во 2 триместре, а к моменту родов – до 6 г/л.

При высоком уровне фибриногена в крови есть вероятность инфекций и некротических процессов в тканях.

Тромбиновое время

Это время, за которое фибриноген превращается в фибрин, а тот, в свою очередь превращаясь в тромб, завершает процесс остановки кровотечения.

При порезе или травме кровяные тельца группируются, образуя пробку

Норма тромбинового времени (ТВ) составляет 11-18 секунд.

Протромбин (протромбиновый индекс)

Норма протромбина при беременности составляет 78-140%, и указывает на активность протромбинового комплекса плазмы в сравнении с протромбиновым временем плазмы. Увеличение ПТИ сигнализирует о риске развития отслойки плаценты.

Протромбиновое время (ПТВ)

Это время, за которое из протромбина образуется тромбин, участвующий в создании тромба, останавливающего кровотечение.

Норма протромбинового времени у беременных – 14-18 секунд.

Антитромбин III

Этот белок препятствует свертыванию крови. Его значения должны находиться в пределах 71-115%.

Если антитромбин 3 понижен при беременности, это говорит о риске тромбообразования. Также отклонения от нормы могут спровоцировать развитие плацентарной недостаточности и самопроизвольный аборт.

Тромбоциты

Эти кровяные клетки содержит сгусток крови, формирующийся в ране при кровотечении. В норме показатели тромбоцитов равны 150-400 тыс./мкл.

Анализ берут из вены, лучше сдавать его утром натощак

Уменьшение тромбоцитов сигнализирует либо о снижении их синтеза, либо о высоком их разрушении. Уменьшение показателей может говорить о недостаточном питании и угрозе развития ДВС-синдрома.

Международное нормализованное отношение (МНО)

МНО – расчетное значение коагулограммы, которое показывает соотношение протромбинового времени женщины и нормального усредненного протромбинового времени. Показатель международного нормализованного отношения МНО позволяет контролировать состояние системы свертывания, если принимать кроворазжижающие препараты (например, антикоагулянт при нормальном течении беременности Курантил).

В норме показатели МНО составляют 0,8-1,2. Во время лечения антикоагулянтами – не более 2,5.

Избыточные показатели МНО при беременности указывают на риск развития кровотечений. Пониженные демонстрируют недостаточную эффективность лечения антикоагулянтами и опасность формирования тромбов.

D-димер

Этот показатель отвечает за процесс тромбообразования и позволяет вовремя выявить тромбозы. Оценка Д-димера проводится как до зачатия (коагулограмма при планировании беременности), так и во время гестации.

Уровень д димера до беременности составляет 248 нг/мл, не более 500 нг/мл. Норма во время гестации зависит от триместра:

• 1 триместр – до 750 нг/мл;
• 2 триместр – не выше 1000;
• 3 триместр – не более 1500.

Перед анализом не занимайтесь физическими нагрузками

Если значение d димер был выше нормы, это может свидетельствовать о:

• заболеваниях почек, печени и сосудов;
• сахарном диабете;
• позднем токсикозе;
• преждевременном отделении плаценты.

Волчаночный антикоагулянт

Группа специфических антител, которых у забеременевших быть не должно. Если же они обнаруживаются, это говорит об аутоиммунных заболеваниях и гестозе.

Часто волчаночный антикоагулянт встречается при резус-конфликте.

Растворимые мономерные комплексы гемостазиограмма РФМК позволяют оценить степень массового тромбообразования. Нормальным показателем РВМК считается 3,38-4,7 мг/100 мл. Во время беременности возможно повышение показателя в 3 раза. Например, повышенный уровень РФМК наблюдается при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания, когда происходит расстройство всех этапов свертывания. Высокие показатели РФМК характерны для шоковых состояний, тяжелых травм, обширных тромбозов и пр.

Подготовка к обследованию

Правила сдачи крови:

• Кровь берется из вены.
• Анализ крови нужно сдавать в первой половине дня. Нельзя есть за 8-14 часов до тестирования.
• Перед обследованием нужно исключить факторы, которые могут повлиять на результат: курение, прием алкоголя, стресс, физическая нагрузка, употребление жирной пищи.

Сдавать контрольный анализ крови стоит в той же лаборатории, где было проведено первое исследование. Так можно оценить состояние системы гемостаза в динамике и исключить ошибки, связанные с различными подходами к оценке полученного материала. При расшифровке результата нужно ориентироваться на нормы той лаборатории, где был взят анализ.

Интерпретация результатов

Референсные значения – 25-35 сек. На эти цифры стоит ориентироваться при подготовке к зачатию ребенка.

Во время беременности активизируется свертывающая система крови, и разброс показателя меняется. Этому есть объяснения:

• В организме женщины формируется еще один круг кровообращения – плацентарный. Увеличивается объем циркулирующей крови, повышается число мелких сосудов за счет плаценты. Даже при незначительной отслойке плаценты от стенки матки развивается обильное кровотечение. Чтобы женщина и плод не погибли при возможном кровотечении, природой предусмотрен защитный механизм – активизация свертывающей системы крови.
• В родах женщина в среднем теряет 250-400 мл крови. Это физиологический процесс, но он может быть опасен для родильницы. Для быстрой остановки неизбежного кровотечения активизируются факторы свертывания крови. Чем ближе срок родов, тем быстрее сворачивается кровь.

Во время беременности уровень АЧТВ снижается постепенно. К 30-36-й неделе он доходит до 18-22 сек. До 24-28 недель он может оставаться в пределах 25-30 сек. Если АЧТВ снижается до 16-17 сек. и менее, растет риск образования тромбов.

Ориентировочные значения нормы АЧТВ:

• I триместр – 27-35 сек.;
• II триместр – 24-32 сек.;
• III триместр – 18-24 сек.

Высокий уровень АЧТВ не менее опасен для беременной женщины. Рост показателя выше 35-40 сек. говорит о том, что кровь сворачивается медленно, и высок риск кровотечения. Такое состояние особенно неблагоприятно в III триместре – при скорых родах.

Причины отклонений от нормы

Одинаково опасны и повышение, и понижение АЧТВ от нормы. Такие изменения могут происходить по разным причинам.

Повышенные показатели

АЧТВ является повышенным, когда время свертываемости превышает 40 секунд. В таком случае снижается способность к тромбообразованию, но есть высокая вероятность кровотечений. Такое состояние может наблюдаться из-за приема антибактериальных, тромболитических и некоторых других групп препаратов. Поэтому если такие средства принимались без ведома врача, ему нужно обязательно сообщить об этом. Иначе могут быть получены неправильные результаты.

К повышению АЧТВ могут привести и некоторые патологии:

• Болезни печени, при которых имеет место выраженная печеночная недостаточность. Такое состояние может наблюдаться при циррозе и гепатите. Происходит нарушение синтеза свертывающих факторов, находящихся в крови.
• Гемофилия. Это наследственное заболевание, встречающееся преимущественно у мужчин. Дефицит факторов крови является врожденным и не подается терапии. Поэтому могут возникать спонтанные кровотечения, которые очень тяжело останавливаются.
• Недостаток витамина K в организме. Это происходит из-за нарушения процесса его выработки в кишечнике. К этому может привести дисбактериоз, неправильное питание и прочие факторы.
• Заболевание Виллебранда. Это наследственное заболевание, при котором не вырабатывается белок, переносящий свертывающие факторы.
• Лейкоз.
• Дефицит свертывающих факторов.

Все вышеперечисленные состояния очень опасны при беременности и требуют незамедлительного лечения. Иначе могут возникать кровотечения. Иногда они настолько сильные, то несут угрозу для жизни женщины.

Пониженные показатели

Если уровень АЧТВ понижается, есть высокая вероятность образования тромбов. Это очень опасно, поскольку может привести к поражению кровеносных сосудов и к кислородному голоданию организма матери и плода. А отрывание тромба может привести к инсульту и даже к летальному исходу.

АЧТВ понижен, если время образования тромба составляет менее 17 секунд. Это может происходить под влиянием следующих причин:

• Перенесенные воспалительные заболевания. Бактерии и вирусы могут привести к повреждению стенок сосудов, в результате чего они не будут нормально выполнять свои функции.
• При ДВС синдроме. Во время первой фазы ускоряется процесс тромбообразования.
• При больших кровопотерях перед сдачей анализов. В результате для восстановления объема крови она вырабатывается в повышенном количестве, а ее свертываемость из-за этого понижается. Во время беременности не рекомендуется становиться донором крови.
• Наличие злокачественных новообразований. Они также могут привести к поражению сосудистых стенок.

Чтобы узнать точную причину, может потребоваться проведение дополнительных исследований. Врач должен обязательно определить, почему происходит снижение АЧТВ и назначить компетентное лечение. Иначе существует большая вероятность развития некоторых осложнений.

При беременности нужно регулярно сдавать различные анализы крови, чтобы смотреть на те или иные показатели. Анализ АЧТВ очень важен, так как показывает, как быстро кровь свертывается. При беременности это играет не последнюю роль. Нахождение этого показателя в норме гарантирует нормальное родоразрешение без риска маточных кровотечений.

Повышение АЧТВ

Рост АЧТВ встречается при таких состояниях:

• врожденная патология свертывающей системы крови (гемофилия, болезнь Виллебранда и др.);
• поздние фазы ДВС-синдрома (II и III), когда происходит истощение запасов свертывающих факторов, и возникают кровотечения;
• антифосфолипидный синдром;
• аутоиммунные заболевания;
• тяжелая патология печени (нарушается синтез факторов свертывания крови при значительном поражении органа);
• тяжелые нарушения функции почек;
• злокачественные опухоли крови (лейкоз);
• нерациональная терапия гепаринами (нужно пересмотреть схему лечения).

Увеличение АЧТВ может быть результатом ошибки при взятии крови (если пробирка не была заполнена целиком).

Снижение АЧТВ

Падение АЧТВ указывает на такие состояния:

• гестоз с высоким риском развития преэклампсии и эклампсии;
• ранняя фаза ДВС-синдрома, когда происходит усиление свертываемости крови;
• тяжелые инфекционные заболевания и воспалительные процессы;
• кровопотеря перед сдачей крови на анализ;
• злокачественные новообразования.

Снижение показателя может быть связано с нарушением техники забора крови. Если в пробирку попадает тромб, возникший при пункции вены, АЧТВ будет снижаться.

Тактика при изменении АЧТВ

Уровень АЧТВ нужно оценивать в комплексе с другими показателями системы гемостаза:

• фибриноген;
• волчаночный антикоагулянт;
• протромбин;
• тромбиновое время.

При выявлении отклонений в коагулограмме назначается расширенный анализ крови на свертываемость – гемостазиограмма. По показаниям проводится УЗИ внутренних органов. Показана консультация терапевта, гемостазиолога и иных специалистов с учетом выявленной патологии. Дальнейшая тактика будет зависеть от результатов обследования, состояния женщины и плода.

Как подготовиться и сдавать кровь на коагулограмму?

Кровь на коагулограмму принято сдавать 3 раза при беременности:

• во время постановки на учет;
• на сроке 22-24 недели;
• на сроке 30-36 недель.

В случае необходимости проводится внеплановая сдача крови:

• предшествующее беременности бесплодие;
• невынашивание беременности ранее;
• наличие осложнений;
• варикозное расширение вен;
• повышенная кровоточивость;
• продолжительная терапия антикоагулянтами.