Хронический парапроктит: как распознать и вылечить болезнь

Хронический парапроктит – это патология, при которой происходит формирование свищей, появляющихся из-за протекания воспаления и рубцевания тканей в стенках прямой кишки.

• Этиология
• Классификация
• Симптоматика
• Диагностика
• Лечение
• Осложнения
• Профилактика и прогноз

Основной причиной появления болезни является запущенное течение острого парапроктита, однако этому могут способствовать и другие предрасполагающие факторы. Клиническое проявление отличается чередованием периодов обострения и ремиссии. Главными симптомами можно считать сильный болевой синдром, возрастание температуры тела и выделение гнойной жидкости.

Установление правильного диагноза происходит при помощи физикального осмотра и инструментального обследования. Лечение болезни в подавляющем большинстве случаев осуществляется хирургическим путём, однако есть несколько противопоказаний к оперативному вмешательству.

Сущность заболевания и его причины

Парапроктит – это воспалительный процесс в прямой кишке, который сопровождается нагноением тканей из-за проникновения бактериальной инфекции. Острая форма заболевания диагностируется в том случае, когда проблема выявляется в первый раз и не имеет никаких осложнений, а определение «хронический» характеризует уже долго протекающий, рецидивирующий процесс. Обычно возбудителем и провокатором такого процесса является смешанная флора: кишечная палочка, стафило- и стрептококки.

Хронический парапроктит охватывает область между двумя сфинктерами – внешним и внутренним, а также клетчатку, окружающую кишку. Когда заболевание прогрессирует, то на его фоне образуются ректальные свищи – аномальные прямые ходы между кишкой и прочими полыми органами или поверхностью кожи.

Основное отличие между двумя формами болезни – это длительность протекания процесса и наличие осложнений. Так, острая форма свидетельствует лишь о воспалении, а хроническую часто полностью отождествляют с формированием свища.

Основная причина развития болезни в такой форме – несвоевременное или неполное лечение проблемы в остром периоде. Также причиной может стать неправильное лечение парапроктита. Так, внутреннее отверстие гнойного абсцесса, формирующегося при первично возникшем процессе, может или не зажить, или покрыться непрочным рубцом, который при малейшем механическом воздействии (например, во время давления при запоре или езде на велосипеде) может вскрыться и воспалиться, снова запуская процесс.

Диагностика

Для установления правильного диагноза потребуется комплексный подход, однако основу определения хронической формы недуга составляют инструментальные диагностические методы.

Первичная диагностика осуществляется клиницистом и состоит из:

• изучения истории болезни и анамнеза жизни пациента – для выявления этиологических или предрасполагающих факторов;
• выполнения физикального осмотра и пальцевого исследования анального канала – это укажет врачу на разновидность недуга;
• проведения детального опроса пациента, направленного на выяснение первого времени, наличия и степени интенсивности проявления симптоматики – это даст возможность клиницисту определить тяжесть течения подобной болезни.

Осуществление лабораторных исследований больше характерно для предоперационной подготовки, чем для диагностики.

Инструментальные диагностические мероприятия предполагают осуществление:

• зондирования свища металлическим зондом. Такая процедура имеет несколько целей – узнать направление свища и его положение, обозначить его протяжённость и наличие ответвлений;
• аноскопии – это метод обследования прямой кишки с использованием специального инструмента, имеющего небольшую видеокамеру на конце;
• ректороманоскопии – процедура также направлена на изучение внутренней поверхности прямой кишки. От предыдущего обследования отличается тем, что ректороманоскоп вводится глубже, что даёт возможность врачу осмотреть не только поражённый орган, но и сигмовидную кишку;
• фистулографии – при этом свищ прокрашивают контрастным веществом, которое проявляет все ответвления хода на рентгеновском снимке;
• УЗИ с введением специального датчика в прямую кишку.

Ректороманоскопия

Такие диагностические меры дают возможность не только поставить правильный диагноз, но и дифференцировать хронический парапроктит от:

• кистообразного образования в околопрямокишечной клетчатке;
• поражения терминальных отделов позвоночника остеомиелитом;
• свища туберкулёзной природы.

Симптомы и способы диагностики заболевания

Учитывая специфику возникновения заболевания, симптомы обычно дублируют проявления острой формы, но выражены в меньшей степени. К ним относятся:

• болезненные ощущения в промежности;
• повышение температуры;
• отёчность тканей;
• выделение гноя.

В силу того, что при хронической форме имеется свищ (обычно полный, выходящий на поверхность тела рядом с анальным отверстием), могут появляться выделения сукровицы и гноя в области промежности, что провоцирует раздражение и зуд нежных кожных покровов.

Замечание врача: характер выделений из свищевого хода может многое сказать о состоянии пациента. Так, если выделяется кровь, то это может свидетельствовать о развитии злокачественных образований.

В том случае, если свищ хорошо дренируется, то есть его содержимое выходит беспрепятственно, дискомфорт или болезненные ощущения по данному поводу могут не возникать вообще. Сильные боли присущи неполному внутреннему образованию.

Диагностирование такой проблемы обычно не представляет особой сложности для специалиста, так как симптоматические проявления довольно специфичны, особенно при наличии аномального хода на поверхность кожи. Первый шаг для постановки диагноза — осмотр пациента и сбор жалоб. После проведения очистительной клизмы осматриваются свищи, оценивается их расположение и выделения. Важный метод диагностики – пальцевое ректальное обследование. Для получения достоверных данных может применяться проба с красителем, зондирование свищевого отверстия, ректороманоскопия, рентгенологическое исследование после введения бариевой клизмы (фистулография), УЗИ.

Как проявляется парапроктит

Признаки болезни проявляются очень резко и очень ярко выражены:

• озноб,
• повышение температуры до 38−39°С ,
• сильные боли в зоне прямой кишки, не связанные с дефекацией.
• жжение или зуд в анальной области, мокнутие.

Острый парапроктит часто сопровождается задержкой стула, тенезмами (безрезультатными позывами к дефекации), расстройством мочеиспускания.

Парапроктит у младенцев первично проявляет себя тем, что ребенок становится беспокойным при акте дефекации или отхождении газов, пеленании, а также отказывается от еды. Температура повышается до 38ºС. Местные симптомы появляются к концу первых суток.

Болезнь провоцируют причины, вызывающие снижение иммунитета:

• малоподвижный сидячий образ жизни,
• стрессы,
• нерациональное питание,
• хроническая или острая инфекция пищеварительного тракта,
• хронические заболевания,
• проктологические патологии (анальная трещина, геморрой, проктит, папиллит, криптит),
• расстройства стула (поносы или запоры).

В последнее время болезнь все чаще встречается у женщин. На это влияет ношение облегающих брюк, особенно из плотной ткани, бикини, трусиков-танга которые врезаются в промежность и натирают кожу. Причиной воспаления может послужить переохлаждение зимой (ношение тонких колгот и коротких юбок в морозы). У пожилых людей чаще встречается хронический парапроктит, особенно если в молодые годы они перенесли острую форму недуга.

Особенности протекания парапроктита в стадии обострения и при ремиссии

Обычно симптомы, провоцируемые аномальным ходом, имеют волнообразную динамику. Фаза обострения сопровождается закупоркой прохода гноем и отмершими клетками, формированием новой полости, заполняющейся выделениями. На этом этапе состоянию присущи все проявления острой формы заболевания. После того как абсцесс вскрывается, наступает временное облегчение — ремиссия. Такой процесс цикличен и сам по себе не проходит.

В фазе ремиссии обычно нет никаких болезненных ощущений, пациента зачастую беспокоит только выделение гноя и сукровицы из хода. Наличие таких выделений дополнительно провоцирует раздражение и неприятный зуд.

Острый парапроктит, виды абцесса

Классификация свищей прямой кишки

Врачи выделяют две основные разновидности хронической формы парапроктита по типу развивающегося свища:

• полный свищ, когда ход открытый и имеет выходное отверстие с обеих сторон;
• внутренний свищ, когда имеется только внутреннее отверстие в прямой кишке, а выходного нет.

Также существует классификация, позволяющая разделить свищевые образования на группы по месту их расположения:

• самая лёгкая форма – интрасфинктерные свищи, выходное отверстие которых открывается на поверхности кожи в непосредственной близости от анального отверстия;
• свищ может открываться непосредственно в само анальное отверстие, его ход расположен в мягких тканях – это транссфинктерная форма;
• и последняя разновидность – экстрасфинктерные образования, которые выходят в область промежности и характеризуются наличием длинного и извилистого хода.

Виды свищей прямой кишки

Этиология

Появление хронической формы парапроктита во всех случаях обуславливается самостоятельным прорывом гнойника ещё при остром протекании недуга. При этом происходит формирование свища, а гной выходит наружу. Люди чувствуют улучшение состояния и полное исчезновение симптоматики. Лишь в редких случаях происходит полное выздоровление, но зачастую свищ остаётся, и в него постоянно попадают каловые массы. На этом фоне происходит поддержание воспалительного процесса. Из этого следует, что человек чувствует не облегчение, просто болезнь перешла в стадию ремиссии.

Факторы, обуславливающие то, что острый парапроктит стал хроническим:

• игнорирование клинических проявлений и как следствие — поздняя диагностика или несвоевременная терапия;
• обращение человека за квалифицированной помощью уже после того, как гнойник вскрылся, и вытекло гнойное содержимое;
• ошибки клиницистов во время составления тактики терапии;
• недостаточно эффективное лечение.

Следующие предрасполагающие факторы могут вызвать обострение болезни:

• снижение иммунитета;
• травмирование области малого таза;
• нерациональное питание, что предполагает длительный отказ от пищи;
• протекание хронических инфекционных процессов или сахарного диабета;
• наличие у человека анальных трещин, внешних или внутренних геморроидальных узлов;
• злоупотребление спиртными напитками;
• обострение хронического воспаления органов малого таза;
• инструментальные диагностические процедуры.

Возможные осложнения хронического парапроктита

При наличии свищевого хода с гнойными выделениями без должного лечения велика вероятность частых обострений проблемы и возникновения более активного и распространённого воспалительного процесса, что негативно отражается на общем состоянии больного. К числу возможных осложнений специалисты также относят:

• местные изменения тяжёлой формы, а именно деформация анального канала или промежности;
• рубцевание участков мышц, отвечающих за сжимание сфинктера, из-за чего развивается недостаточность канала;
• состояние, при котором стенки анального канала покрываются рубцовой тканью, снижается их эластичность – пектеноз;
• если болезнь имеет место длительное время (более 5 лет), то велика вероятность формирования злокачественного свищевого хода.

Лечение хронического парапроктита: можно ли обойтись без операции?

Заболевание специфическое, и вылечить его консервативным путём обычно не удаётся, операция просто необходима для устранения проблемы. Консервативная терапия назначается только в двух случаях:

• в период подготовки к операции;
• если у пациента имеются противопоказания к любому виду хирургического вмешательства.

В рамках консервативного подхода специалисты назначают такие процедуры:

• промывание свища с использованием растворов антисептических средств. Растворы вводят в ход с помощью специального катетера или шприца без иглы. Это необходимо для уничтожения инфекции и эффективного очищения свища;
• введение антибиотиков в свищ для уничтожения возбудителей болезни;
• микроклизмы с антисептическим раствором.

Профилактика

Для предупреждения рецидива заболевания и развития ряда осложнений необходимо соблюдать ряд несложных рекомендаций, которые направлены на профилактику парапроктита после операции:

• восстановление функционирования ЖКТ (предупреждение запоров, диареи);
• корректный рацион питания;
• коррекция нарушений работы сердечно-сосудистой системы (аритмия, артериальная гипертензия, атеросклероз)
• отказ от пагубных привычек (алкоголь, табакокурение);
• своевременная и адекватная терапия патологии прямой кишки (анальная трещина, геморрой)
• укрепление иммунной системы с помощью специальных препаратов, медикаментов и диеты;
• устранение очагов хронической инфекции.

Парапроктит – это не приговор, а заболевание, которое требует своевременного и корректного лечения. Главный фактор – строгое соблюдение всех рекомендаций врача во время реабилитации после операции.

При адекватном лечении возможно полное выздоровление пациента. При неправильно выбранной тактике терапии или из-за индивидуальных особенностей организма пациента болезнь может рецидивировать. Специфической профилактики хронического парапроктита не существует.

Во избежание возникновения подкожного парапроктита рекомендуется придерживаться следующих правил:

• поддержание нормальной массы тела;
• не поднимать тяжести;
• профилактика запоров. Необходимо достижение мягкого стула;
• ежедневный рацион должен содержать продукты, богатые клетчаткой (свежие фрукты, овощи) а также кисломолочные продукты (творог, кефир, простокваша). Ограничить употребление сдобного теста;
• при сахарном диабете следует поддерживать нормальный уровень сахара крови;
• лечение анальной трещины и хронического геморроя;
• соблюдение правил личной гигиены.

Для повышения эффективности лечения необходимо вести подвижный образ жизни, регулярно заниматься спортом, поддерживать иммунную систему с помощью витаминно-минеральных комплексов.

Предупредить развитие болезни легче и безопаснее, чем проводить его лечение. Поэтому нужно ответственно относиться к правилам профилактики. Профилактические мероприятия по предупреждению парапроктита заключаются в следующем:

1. Лечение проктологических заболеваний: геморроя, проктита, анальной трещины.
2. Ликвидация хронического запора, поноса. Лечение сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта.
3. Соблюдение правильного питания. Исключение употребления грубой пищи, которая травмирует слизистую оболочку.
4. Соблюдение правил личной гигиены – это позволяет предотвратить развитие инфекции.
5. Укрепление иммунитета. Заключается в лечении заболеваний, которые приводят к иммунодефициту, а также в соблюдении общих рекомендаций (здоровый сон, витаминизированная пища, избегание стресса и эмоционального перенапряжения).

Также профилактика заключается в регулярном посещении врача, особенно при наличии сопутствующей патологии кишечника. Прохождение медицинских осмотров позволяет выявить патологию на ранней стадии.

Соблюдение правил профилактики позволит снизить риск развития парапроктита в несколько раз.

Если радикальное лечение было проведено вовремя, прогноз благоприятный. Наступает полное выздоровление, симптомы болезни исчезают. При отсутствии адекватного лечения прогноз относительно неблагоприятный. Болезнь может осложниться переходом воспаления на другие органы, развитием сепсиса. Не рискуйте своим здоровьем – обращайтесь за медицинской помощью при первых симптомах болезни.

Оперативное лечение хронического парапроктита

Наличие свищевого хода – прямое показание для проведения хирургического вмешательства. Операции по устранению свища могут выполняться в разных вариациях:

• рассечение хода в просвет прямой кишки;
• иссечение;
• иссечение с дренированием;
• иссечение свища с последующим ушиванием сфинктера;
• иссечение с перевязкой кровеносных сосудов;
• иссечение с последующим зашиванием отверстия с помощью лоскута слизистой оболочки, взятого с дистального отдела.

Сроки операции по устранению хронического парапроктита можно разделить на несколько видов в зависимости от ситуации. Так, во время обострения вмешательство хирургов необходимо в неотложном случае, а при улучшении состояния пациента операцию нужно провести до очередного обострения. При наличии в стенке кишки уплотнений воспалительного характера вмешательство проводится через несколько недель после начала консервативного лечения.

Прогноз после операции хороший, при правильном и своевременном проведении процедуры заживление наступает быстро без возникновения каких-либо осложнений. Без последствий могут быть излечены даже сложные свищи высокого уровня. Сложности возникают в том случае, если свищевой ход очень длинный и долго существующий – в такой ситуации имеется вероятность неполного удаления и возникновения рецидивов в будущем из-за недоступности определённых анатомических образований малого таза.

После операции непременно назначается курс антибиотиков широкого спектра действия и общеукрепляющая терапия. Обязательно проведение корректной обработки послеоперационной раны и последующее соблюдение пациентом жёстких правил гигиены в данной области.

Как лечить парапроктит после операции, чтобы не было рецидива и осложнений

Хронический парапроктит – причины, симптомы, лечение, диетический стол

Постоянно существующий в организме источник инфекции – это всегда риск. Он может распространиться на соседние органы или попасть в кровь и вызвать такие тяжелые состояния, как гнойное расплавление тканей, перитонит, сепсис.

Хроническое воспаление неизбежно приводит к образованию рубцовой ткани, которая деформирует область сфинктера, замещает мышечную ткань и в итоге приводит к недостаточности функций сфинктера. Изредка возможно озлокачествление свища.

При возникновении первых симптомов данного недуга необходимо незамедлительно обратиться к специалисту, поскольку существует вероятность возникновения опасных осложнений:

• Образование гнойных свищей между влагалищем и прямой кишкой;
• Расплавление стенки прямой кишки. В данном случае возможен доступ содержимого в параректальную клетчатку, что чревато тяжелыми последствиями.
• Прорыв гноя в забрюшинную клетчатку и брюшную полость с забрюшинной флегмоны и развитием перитонита. Эти симптомы приводят к сепсису и, как результат, к летальному исходу.
• Гнойное расплавление уретры и переход гнойного процесса на область мошонки с последующей гангреной.
• Некроз кожи в зоне распространения очага.

Успех лечения парапроктита после операции зависит от соблюдения рекомендаций врача, проведения корректной медикаментозной терапии в послеоперационный период.

Лечение парапроктита после операции включает в себя:

1. Ежедневная перевязка послеоперационной раны с применением таких антисептических средств, как «Диоксидин», «Бетадин» и/или антибактериальных мазей (к примеру «Левомеколя»). Активно используется препарат «Метилурацил». Это средство позволяет увеличить скорость регенерации тканей, а также ускорить восстановительный процесс. Первую неделю данная процедура проводится в стационаре, поскольку врач «разводит» края раны. Это обеспечивает регенерацию раны от дна, нормальный рост грануляционной ткан.
2. Физиотерапевтические процедуры. Проводятся только после консультации с врачом-физиотерапевтом. Обычно используют ультрафиолетовое облучение, ультравысокие частоты, микроволны. Тип процедуры подбирается в зависимости от агрессивности процесса и индивидуальной восприимчивости пациента. Проводится она ежедневно в условиях стационара. Длительность физиопроцедуры составляет 10 минут от 5 до 28 дней. Физиопроцедуры показаны в послеоперационный период после оперативного лечения острого и хронического парапроктита.
3. Антибиотикотерапия. Данной категории пациентов показана местная и общая антибиотикотерапия. Местная проводится во время перевязки. Возможно применение мазей или порошков с противомикробным действием. Общая необходима для предупреждения распространения воспаления по всему организму. Здесь возможно применение антибактериальных средств в виде капельниц или внутримышечных инъекций.
4. Применения слабительных средств. Помогают избежать образование твердых каловых масс, которые могут раздражать и инфицировать послеоперационную рану. Возможно также применение очистительных и лекарственных средств.

Народные средства при лечении хронического парапроктита

Как уже было сказано, единственный метод избавиться от свищевого хода – это провести операцию. Народные методы не способны излечить заболевание, но могут влиять на его симптомы, облегчая их.

Мнение врача: нетрадиционные методы часто специально назначаются для воздействия на те или иные симптомы хронического парапроктита. С учётом практически полного отсутствия у них противопоказаний, рецепты народной медицины помогают эффективно подготовиться к оперативному вмешательству в рамках комплексного подхода.

Ванны с лекарственными отварами просто необходимы для облегчения состояния. Их проводят после очередного акта дефекации раз в сутки на протяжении четверти часа, и все это время нужно находиться в сидячем положении. В воду добавляют отвары ромашки или календулы для снятия раздражения кожи.

В качестве состава для микроклизмы может использоваться облепиховое масло, оказывающее болеутоляющее, противовоспалительное и антибактериальное воздействие. Для проведения процедуры требуется шприц на 150 мл и масло, разогретое до температуры 37 градусов. Средство вводят в задний проход, лёжа на боку, и удерживают на протяжении 10–15 минут.

Для уменьшения интенсивности воспалительных процессов можно употреблять сок красной рябины по 100 мл 3 раза в день, отвар шалфея, ромашки и тысячелистника, а также чаи из травяных сборов (например, из корня алтея, тысячелистника и листьев подорожника).

Народные методы лечения на фото

Чай из ромашки борется с воспалительными процессами

Облепиховое масло применяется в составе микроклизм

Травяные сборы используются для приготовления ванночек

Лечебная терапия

Для лечения подкожного парапроктита без операции применяют следующие лекарственные средства:

• Антибактериальные препараты: «Неомицин», «Левомеколь», «Метронидазол».
• Обезболивающие и ранозаживляющие свечи: «Проктозан», «Анестезол», «Постеризан», «Релиф».
• Слабительные средства (при запорах): «Нормазе», «Дюфалак».

Для лечения парапроктита используются хирургические и консервативные методы. Нередко применяется комплексный подход, который заключается в одновременном выполнении операции и назначении медикаментов. Как и чем лечить болезнь, зависит от ее формы, локализации поражения и общего состояния пациента.

Медикаменты

Медикаментозное лечение острой формы парапроктита заключается в применении следующих групп препаратов:

1. Антибиотики. Являются основным компонентом медикаментозной терапии. Назначаются антибактериальные средства широкого спектра действия: «Амикацин», «Гентамицин», «Цефтриаксон». Выбор антибиотика зависит от характера воспаления (гнойный или гнилостный).
2. Противовоспалительные средства. Назначаются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) коротким курсом. Применение этой группы препаратов позволяет купировать воспалительную реакцию, уменьшить боль, отечность, покраснение кожи.
3. Солевые растворы. Применяются при выраженном интоксикационном синдроме. Инфузионное вливание солевых растворов позволяет уменьшить признаки интоксикации. Назначаются вливания физиологического раствора, «Рингера».

Для лечения хронической формы применяются системные и местные препараты. К системным средствам относят антибиотики и противовоспалительные препараты. Из местных средств применяются следующие:

1. Антисептические растворы для промывания. Например, «Хлоргексидин», «Перекись водорода».
2. Мази и гели, которые обладают ранозаживляющим действием. Такие препараты обладают репаративными свойствами и ускоряют заживление слизистой оболочки. Чаще всего применяется «Метилурациловая мазь».
3. Ректальные суппозитории. Назначаются вне острого процесса. Например, «Проктозан», «Релиф».

Все медикаментозные средства должны назначаться лечащим врачом. Самостоятельное применение медикаментов может спровоцировать развитие побочных реакций.

Народная медицина

Полностью вылечить парапроктит в домашних условиях невозможно. Народные средства, которые применяются для лечения, обладают противовоспалительным, антисептическим или ранозаживляющим действием. При хроническом парапроктите применяются:

1. Сидячие ванночки с травами. Применяются во время ремиссии при хроническом парапроктите. Для приготовления ванночки используются цветки ромашки, календулы, листья мяты.
2. Компресс с облепиховым маслом. Накладывается на пораженную область для ускорения заживления. Предварительно нужно очистить участок при помощи антисептических растворов.
3. Микроклизмы. Используются при склонности к запорам. За основу можно брать отвар коры дуба, настой цветков календулы и ромашки.

При остром воспалительном процессе использовать народные рецепты не рекомендуется. Это может ускорить генерализацию инфекции и распространение воспаления.

Основной метод лечения парапроктита – оперативное вмешательство. Тактика операции зависит от формы заболевания.

При острой форме заболевания выполняется открытая операция, которая заключается в следующем:

• вскрытие гнойника;
• промывание пораженной области;
• установка дренажа;
• поиск и удаление источника инфекции (воспаленной крипты).

Ход операции зависит от локализации поражения.

При хронической форме болезни также показано хирургическое вмешательство. Операция заключается в иссечении свища. В период обострения проводится также вскрытие гнойного процесса, промывание и дренирование этой области.

Так как операция проводится под общей анестезией, для больного существует опасность летального исхода. Поэтому перед проведением оперативного вмешательства нужно пройти ряд лабораторных и инструментальных исследований, проконсультироваться с анестезиологом.

При парапроктите важно соблюдать лечебную диету. Правильное питание позволяет снизить нагрузку на кишечник, ускорить выздоровление. Питание при болезни основывается на следующих рекомендациях:

1. Употребляйте больше клетчатки. В большом количестве она содержится в свежих овощах и фруктах: яблоках, огурцах, капусте, кабачках. Это позволяет сформировать более мягкие каловые массы, и предотвратить травмирование слизистой оболочки кишечника.
2. Пейте больше жидкости. Это может быть обычная вода, зеленый и фруктовый чай, свежевыжатые соки, кефир.
3. Добавьте в рацион больше каш: гречневую, овсяную. Это также предотвратит развитие запоров.
4. Исключите употребление жирных блюд, ароматизаторов и консервантов.
5. Не отказывайтесь от первых блюд, их употребление размягчает каловые массы.

Соблюдение диеты – это важный компонент лечения, без которого выздоровление невозможно. Придерживаться диеты нужно не только на период терапии, но также и после окончания лечения, для предотвращения рецидивов.