Геморрагический инсульт причины, механизм развития, классификация, клиника и диагностика

Симптомы при мозговом кровоизлиянии.

Общая клиническая картина при инсультном кровоизлиянии в мозг характеризуется следующими симптомами.

1. Хриплое и прерывистое дыхание.
2. Сбивчивое и прерывистое сердцебиение;
3. Внезапная, острая головная боль;
4. «Красные мушки» в глазах;
5. «Горящее», красное лицо;
6. Скачки давления, резкое его повышение;
7. Непроизвольное мочеиспускание;
8. Бледность, низкая температура кожных покровов;
9. Обморочное состояние или сильная заторможенность всех реакций.
10. Рвота, не приносящая облегчения;
11. Онемение и паралич лицевых нервов, мимических мышц;
12. Нарушение иннервации;
13. Частичный паралич конечностей;
14. Расширенные зрачки;
15. Неспособность совершать глотательные движения.

Геморрагический инсульт развивается стремительно, поэтому уже в первые несколько минут больной может потерять сознание. Все зависит лишь от локализации кровоизлияния – от того, какие участки мозга оказались поврежденными. Поэтому человек может резко оглохнуть, ослепнуть, потерять память и т.д.

Чем больше крови попало в мозг из разорванного сосуда, тем серьезнее симптомы и тяжелее последствия. Для тяжелого кровоизлияния характерны:

• Судороги;
• Потеря сознания;
• Наступление комы.

Реабилитация

Реабилитация после перенесенного инсульта геморрагической формы длится достаточно долго.

На скорость восстановительных процессов во многом влияет тяжесть полученных расстройств и возраст пациента.

Молодой возраст является более благоприятным с точки зрения возможности восстановления утраченных функций нервной системы, а в пожилом — овладение прежними навыками бывает более проблематичным.

Сроки госпитализации будут зависеть от состояния больного, как правило, его стабилизация наступает после трех недель лечения в отделении интенсивной терапии и стационаре. Для пациентов с тяжелыми неврологическими расстройствами врачебная комиссия составляет индивидуальную реабилитационную программу. Согласно этой программе проводится дальнейшая реабилитация пациента как в больнице, так и в последующем в домашних условиях.

Полное восстановление утраченных функций возможно лишь при небольших по объему кровоизлияниях и своевременно оказанной помощи. В первый год реабилитации процесс овладения утраченными навыками идет быстро, во второй год замедляется и к началу третьего года сохранившиеся неврологические отклонения с большой вероятностью сохранятся на всю оставшуюся жизнь.

Диета

После инсульта для больного сразу устанавливается специальная диета. Это необходимо по причине того, что глотание затруднено, сопровождается болезненными ощущениями.

В этой ситуации требуется переход на жидкую пищу, по мере восстановления больного в рацион можно будет добавлять каши, овощные пюре, перетертые продукты мягкой консистенции. Тем не менее человек в этот период нуждается в сбалансированном питании, поскольку для восстановления требуются силы.

Продукты, которые должны быть в рационе:

• брокколи, морковь, шпинат, горох, спаржа (отдается предпочтение зеленым и фиолетовым овощам);
• фрукты, сухофрукты, семечки, орехи;
• зерновые каши, крупы, отруби;
• постное мясо, нежирная морская рыба;
• обезжиренный творог, кефир, сыр с низким содержанием жира.

Запрещается употребление красного жирного мяса, продуктов с высоким содержанием холестерина – маргарин, сливочное масло, яичный желток и другие. Под запретом любые спиртные напитки, крепкий чай, кофе, какао. Соль разрешается употреблять в строго ограниченных количествах.

Лечебная гимнастика

Выполнение самых простых лечебных упражнений возможно только по назначению врача-реабилитолога. При хорошей восстановительной динамике упражнения ЛФК могут быть назначены уже спустя неделю после приступа. В качестве пассивной нагрузки в острый период показан щадящий массаж с целью предотвращения застойных процессов и отека ног.

После стабилизации состояния проводится физиотерапия. На начальном восстановительном этапе для реализации комплекса упражнений лечебной гимнастики могут применяться тренажеры, занятия проводятся в специализированном реабилитационном центре.

Для домашнего выполнения подойдут следующие упражнения лечебной физкультуры:

• Для разработки мышц плечевого пояса подойдет упражнение, которое выполняют сидя на стуле. На счет «раз» нужно сделать вдох и постараться сомкнуть за спиной лопатки. На счет «два» возвращаемся в исходное положение.
• Нужно сесть на диван или кровать так, чтобы ноги свободно свисали. Затем начать выполнять махи ногами вперед и назад сперва медленно, а затем – пару минут с постепенным увеличением скорости и амплитуды.
• Взять маленький мячик или любой круглый предмет (небольшое яблоко, мандарин и т. д.) и перебрасывать его из одной руки в другую. Это упражнение хорошо восстанавливает координацию движений верхних конечностей, его выполнение должно проходить с помощником.
• Для восстановления речи подойдут простые артикуляционные упражнения: поочередное прикусывание верхней и нижней губы, сворачивание в трубочку губ, цокающие движения языком, медленное проговаривание алфавита.

Инсульт операция.

Операция головного мозга зачастую является единственным способом спасения жизни при геморрагическом ударе. Однако, она имеет достаточно много противопоказаний и особенностей. Итак, при каком раскладе показано хирургическое вмешательство:

1. При лобарной и путаменальной гематоме.
2. При таламической гематоме – когда поражена средняя часть мозга.
3. Если объем поражения таламуса составляет более 10 см3, то проводится оценка целесообразности операции.
4. При гематоме ствола головного мозга проведение операции возможно, но далеко не всегда целесообразно, поскольку такие повреждения по определению смертельны.

Абсолютно противопоказана и нецелесообразна операция головного мозга при глубокой коме (ниже отметки 7 по шкале Глазго), поскольку, во-первых, грозит летальным исходом, и во-вторых, возможно не имеет смысла из-за глобальных необратимых повреждений мозга.

Также имеется ряд относительных противопоказаний к проведению операции:

• Ограничение по возрасту составляет 70 лет;
• Сердечно-сосудистые заболевания;
• Нарушенная работа почек и печени;
• Сахарный диабет;

В чем заключается смысл операции:

Хирургическое вмешательство при геморрагическом инсульте подразумевает извлечение тромбов из гематомы с целью предотвращения негативного влияния токсинов разлагающейся крови на клетки мозга. Также операция направлена на нормализацию кровоснабжения, стабилизацию артериального давления. Ткани мозга при этом практически не затрагиваются.

Типы операций.

При кровоизлиянии в мозг обычно проводятся комбинированные операции, сочетающие в себе несколько нижеперечисленных методов. Их использование зависит от сложности повреждений и постинсультного состояния пациента.

Разделяют операции по целевой направленности:

1. Операция по спасению участков мозга, отвечающих за жизненно-необходимые функции в организме.
2. Операции, целью которых является сохранение и восстановление тканей мозга, которые отвечают за передачу импульсов в его кору, а также в спинной мозг и все тело. Такой тканью является, например, внутренняя капсула мозга, обеспечивающая нейронную связь мозговых центров с корой.

По способу оперирования:

1. Открытое операционное вмешательство с трепанацией черепа.
2. Оперирование через прокол в черепной коробке, пункционное удаление гематом.
3. Пункционное оперирование с использованием дренажной системы, через которую еще некоторое время после вмешательства вводятся препараты, препятствующие образованию тромбов (фибринолитики). Также через дренаж выводится мертвая кровь, которая благодаря препаратам не формируется в тромбы, а остается в жидком состоянии.

Закрытая операция головного мозга.

Открытый способ оперирования со вскрытием черепной коробки и иссечением гематом показан только при наличии угрожающих жизни пациента факторов, и является последним возможным средством ее спасения. Последствия таких операций всегда очень тяжелые, а также присутствует вероятность летального исхода. Показаниями являются:

1. Подкорковые, таламические кровоизлияния, гематома мозжечка и последующее резкое ухудшение общего состояния. Ситуация, когда необходимо срочно освободить сдавленные гематомой участки мозга.
2. Смещение тканей ствола мозга, вызванного путаменальным кровоизлиянием.

Операции закрытого типа выполняются благодаря эндоскопу: процесс визуализируется на экране. Данные предварительных КТ или МРТ- исследований соотносятся с программой, контролирующей работу эндоскопа, что позволяет выполнять все манипуляции с максимальной точностью.

Операция по удалению внутримозгового кровоизлияния:

Прогнозы.

Даже самые опытные медики с многолетней практикой за плечами не могут поручиться за успешность операции при геморрагическом инсульте. Тем не менее, существует ряд случаев, когда неблагоприятный результат наиболее вероятен, а именно:

1. При повторном кровоизлиянии.
2. Поперечные смещения мозгового вещества на 8-10 мм.
3. Обширные кровоизлияния в желудочки мозга.
4. Гематомы объемом больше 80 см3.

Профилактика

Последствия мозгового кровоизлияния очень тяжелые. Поэтому необходимо принять все доступные меры профилактики, чтобы не допустить опасного развития патологического процесса:

• Максимально устранить факторы-провокаторы, особенно у людей после 40 лет.
• Лечить гипертонию.
• Вовремя обследоваться при наличии частых головных болей, скачках кровяного давления.

Около 70% пациентов с инсультом погибают по таким причинам:

• Преклонный возраст (старше 70 лет).
• Сопутствующие нарушения и болезни внутренних органов.
• Обширное кровоизлияние и множественные гематомы.
• Стволовой инсульт.

Своевременное лечение, продолжительная реабилитация в специальных центрах, выполнение всех предписаний врачей и бережное отношение к своему здоровью позволяет пациенту выжить. Люди, которые не понаслышке знают, что такое геморрагический инсульт, в большинстве случаев остаются инвалидами, так как погибшие клетки и структуры мозга полностью восстановить невозможно.

Клиническая картина

Симптоматика обоих инсультов схожа, что вызывает некоторые диагностические трудности. Но так как патогенез заболеваний кардинально разный, можно провести дифференциальную диагностику, опираясь на клинические признаки. При геморрагическом инсульте будут преобладать расстройства ЦНС по типу раздражения, при ишемическом – по типу выпадения.

Ишемический инсульт

Ишемический инсульт отличается от геморрагического постепенным началом. Пациенты чувствуют общую слабость, тошноту, головную боль. Со временем эти симптомы нарастают, к ним присоединяются очаговые признаки поражения головного мозга. Их выраженность зависит от локализации и обширности зоны поражения. Нередко атаки случаются во время сна. В таком случае пациент просыпается с полноценной клинической картиной заболевания.

Так как в основе патогенеза – ишемия и некроз нейронов, внешние проявления заключаются в выпадении функций ЦНС. Пациенты жалуются на отсутствие или снижение чувствительности, слабость в конечностях, нарушение двигательных функций. При осмотре определяются асимметрия лица – больной не может широко улыбнуться, выдвинуть вперед язык. Кожные и сухожильные рефлексы ослаблены. Функция конечностей нарушена по типу пареза или паралича.

Геморрагический инсульт

Начало геморрагического удара – резкое. Клиническая картина развивается после воздействия одного или нескольких неблагоприятных факторов:

• сильный стресс;
• поднятие тяжестей;
• непомерная физическая нагрузка;
• переутомление.

В некоторых случаях появлению симптомов предшествует так называемая аура – приливы жара, покраснение лица, сильная головная боль, мелькание красных пятен перед глазами и видение предметов в красном цвете.

Пациенты четко указывают на внезапный приступ головной боли. Она настолько сильная, что пациент может терять сознание.

Общее состояние пациента тяжелое – дыхание шумное, холодный пот, тяжелое сердцебиение, чрезмерно высокое АД. Взгляд больного нередко обращен в сторону поражения. Иногда с этой же стороны расширен зрачок. Как и при ишемическом инсульте, при поражении соответствующих зон головного мозга можно наблюдать асимметрию лица, нарушение двигательных функций конечности, снижение кожных и сухожильных рефлексов.

Субарахноидальное кровоизлияние

Иногда кровоизлияние происходит в субарахноидальное пространство. Тогда пациент жалуется на появление резкой боли, которую сравнивают с ударом молотка по голове и чувство разлития в голове горячей жидкости. Вначале боль может локализоваться в зоне поражения, но очень быстро распространяется на соседние области, шею, межлопаточную область. Одновременно появляется тошнота, рвота, сильное головокружение. В очень короткие сроки у пациента появляются менингеальные симптомы – ригидность затылочных мышц, симптомы Брудзинского, Кернига. Врачи проверяют эти знаки с помощью специальных приемов и именуют такое явление «менингизмом». В основе их возникновения – раздражение мозговых оболочек излившейся кровью. Очень часто присоединяются дыхательные расстройства и нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы.

Субарахноидальное кровоизлияние сопровождается приступом внезапной «громоподобной” головной боли

Предвестником заболевания может быть приступ острой боли в лобной или теменной области, головокружение.

Характерные симптомы

Клинические проявления геморрагической формы инсульта будут определяться местом расположения очага поражения, его масштабом и периодом развития патологического процесса.

Выделяют два типа симптомов – общемозговые и очаговые.

Общемозговые симптомы характеризуют состояние организма, их этиология связана с повышением внутричерепного давления вследствие заполнения структур мозга кровью. Очаговая симптоматика относится к категории частных проявлений, свойственных повреждению определенных участков головного мозга.

Общемозговые симптомы:

• резкая и сильная головная боль;
• угнетение или полная утрата сознания (заторможенность, оглушение, кома, сопор);
• чувство постоянной тошноты, рвота, усиленное слюноотделение;
• вегетативные признаки – потливость, повышение температуры тела, изменение цвета кожных покровов на лице (чаще всего покраснение);
• нарушения дыхания (учащенное, шумное, сбивчивое);
• ускорение или замедление частоты сердечных сокращений;
• возникновение судорог, приступа эпилепсии.

Очаговые симптомы:

• односторонний паралич конечностей (в зависимости от полушария, где произошло кровоизлияние);
• сглаживается «носогубный треугольник», на лице выражена асимметрия – один уголок рта опущен, зрачок расширен, один глаз не закрывается;
• специфические полушарные расстройства, например, при поражении левого полушария – расстройство речи;
• блуждающий взор, невозможность осуществления согласованных движений глазными яблоками в разные стороны;
• симптомы менингеального синдрома – повышенный тонус затылочных мышц, выявляемый при попытке согнуть голову больного;
• прозопарез – парез мимических мышц;
• снижение мышечного тонуса, отсутствие сухожильного рефлекса в ответ на механическое раздражение;
• нарушения чувствительности на одной стороне тела, противоположной зоне поражения.

Существуют предвестники геморрагического инсульта, знание которых может помочь избежать страшных последствий.

Характерные признаки предынсультного состояния:

• происходит онемение конечностей, пальцев рук и ног, половины лица или любого другого участка тела с одной стороны;
• тошнота и рвота;
• снижение четкости зрения, в глазах может «двоиться», либо происходит частичное выпадение зрительного поля;
• дезориентация в пространстве и времени;
• нарушение координации движений, потеря равновесия;
• при попытке высунуть язык или улыбнуться наблюдается искривление на одну сторону;
• человек испытывает трудности если попросить его разом поднять вверх обе руки, не может сформулировать связанное предложение и не понимает, что от него требуют окружающие.

Восстановление после стволового инсульта

Период реабилитации после инсульта стволовой части сложнее, чем при подобной патологии других локализаций. Это связано с тем, что есть затруднения при приеме пищи, кормить нужно протертой пищей или через назогастральный зонд.

Долго не восстанавливаются двигательные функции и чувствительность конечностей, для разработки нужно использовать специальную гимнастику, массаж, рефлексотерапия, физиотерапевтические процедуры.

Даже после того как появляется возможность ходить, остаточные неврологические нарушения и невозможность сфокусировать взгляд приводят к шаткости и головокружению, падениям и серьезным травмам. Для восстановления речи потребуются занятия с логопедом.

Чтобы вернуться к прежней жизни пациентам требуется не менее 1,5 — 2 лет. Но чаще всего полной реабилитации достигнуть не удается, несмотря на прилагаемые усилия врачей, родственников и больных.

Чем отличается ишемический инсульт от геморрагического

Разновидности инсульта отличаются друг от друга не только патологическими механизмами своего развития, но и клиническими симптомами. Основные отличия ишемического и геморрагического инсульта, а также субарахноидального кровоизлияния представлены в таблице.

Чем помочь

Жизнь человека, у которого внезапно случился приступ, зависит от действий окружающих:

• Больного стараются уложить так, чтобы голова возвышалась над уровнем тела.
• Сдавливающая одежда (ремни, туфли, воротник, манжеты) должна быть снята или расстегнута.
• При рвоте голову поворачивают на бок, дабы пострадавший не задохнулся и не захлебнулся.
• Нужно обеспечить доступ кислорода – открыть окна, включить кондиционер или вентилятор.

Ишемический и геморрагический инсульт механизмы возникновения и течение заболеваний

Ишемический инсульт возникает вследствие недостаточного поступления крови, и, соответственно, нарушения питания тех или иных участков мозга, что может случиться при закупорке атеросклеротическими бляшками сонной артерии, несущей основную часть крови в головной мозг. Кроме того, развитие ишемии может быть обусловлено нарушением сердечного ритма или проблемами в системе гемокоагуляции.

Возникновение геморрагического инсульта связано, наоборот, с чрезмерным притоком крови в мозг, увеличенный напор которой приводит к разрыву артерии. Данное нарушение может быть обусловлено врожденными сосудистыми патологиями, однако чаще всего – гипертоническим кризом (критическим повышением артериального давления). Поэтому лечение гипертонии является лучшей профилактикой развития инсульта.

Ишемический и геморрагический инсульт отличаются не только механизмами возникновения, но и течением самой патологии.



Ишемия характеризуется постепенным развитием: от нескольких часов до суток. Геморрагический же инсульт возникает мгновенно – появляется внезапная интенсивная головная боль и потеря сознания. Однако обе формы инсульта могут быть схожи клиническими проявлениями: покалыванием и онемением одной половины тела или лица, к примеру: пальцев правой или левой руки, правой или левой половины языка, нижней или верхней губы. Кроме того, может отмечаться появление сильной резкой боли в глазу и нарушение зрения. Больному может быть тяжело удерживать равновесие, трудно понимать или произносить слова. После возможно развитие паралича.

Диагностика

Дополнительное обследование подтвердит диагноз и выявит патологический очаг в мозговой ткани.
Если контакт с пациентом не нарушен, врач начинает диагностику с опроса больного или его родственников. В ходе беседы доктор узнает о проявлениях заболевания и времени его начала, а также знакомится с анамнезом, историей жизни.

После опроса следует осмотр, проверка чувствительности и патологических рефлексов, измерение артериального давления, пульса и частоты дыхательных движений, температуры.

Далее проводится клинико-лабораторное (общий и биохимический анализы крови, показатели коагулограммы) и инструментальное (МРТ, КТ головного мозга, ЭКГ, УЗИ сосудов, ангиография, люмбальная пункция с исследованием состава ликвора, ЭЭГ, рентгенография черепа) обследование больного.

После проведенных манипуляций осуществляется дифференциальная диагностика на наличие других заболеваний и выставляется клинический диагноз с осложнениями и сопутствующими патологиями (при наличии).

Инсульт ишемический и геморрагический. Отличия

Врачи Юсуповской больницы ставят диагноз «инсульт» на основании тщательного изучения анамнеза, выявления факторов риска и анализа неврологической симптоматики. Геморрагический и ишемический инсульт имеют разные симптомы. Проявления острого нарушения мозгового кровообращения зависят от его характера и локализации патологического очага.

Очаговые неврологические симптомы инсульта проявляются возникновением следующих расстройств:

• двигательных (полные и неполные параличи одной, двух или четырёх конечностей, патологически внезапно возникающие непроизвольные движения в конечности, нарушения функции черепно–мозговых нервов);
• речевых (нарушение произношения, затруднение или невозможность произносить слова при сохранении произношения отдельных звуков и понимания речи, нарушение понимания речи при сохранении способности говорить);
• чувствительных (аномально низкая чувствительность к боли, отсутствие способности различать холод и тепло, нарушение глубокой и сложных видов чувствительности;
• координаторных (вестибулярное или мозжечковое нарушение согласованности движений различных мышц при условии отсутствия мышечной слабости, утрата способности стоять и ходить);
• зрительных (появление слепого участка в поле зрения, не связанного с его периферическими границами, двухсторонняя слепота в половине зрения, частичная или полная слепота, не сопровождающееся видимыми повреждениями и недостатками собственно органа зрения);
• корковых функций (астереогноз, апраксия);
• памяти (дезориентация во времени, фиксационная амнезия).

Общемозговая симптоматика проявляется снижением уровня бодрствования от субъективных ощущений «неясности», «затуманенности» в голове и лёгкого оглушения до глубокой комы, головной болью и болью по ходу спинномозговых корешков, тошнотой и рвотой.

Неврологи Юсуповской больницы у пациентов с инсультом определяют менингеальные симптомы:

• напряжение заднешейных мышц;
• положительные симптомы Кернига, Брудзинского – нижний, средний, верхний, и Бехтерева.

Для геморрагического и ишемического инсультов не существует симптомов, присущих только этому виду нарушения кровообращения. Неврологи Юсуповской больницы для того чтобы поставить диагноз «геморрагический инсульт» учитывают следующее сочетание признаков:

• наличие высокого артериального давления и данных о перенесенных ранее гипертонических церебральных кризов;
• острейшее начало заболевания, чаще утром или днём, во время активной деятельности;
• быстро прогрессирующее ухудшение состояния пациента;
• развитие комы в первые минуты или часы заболевания;
• преобладание общемозговых симптомов над очаговыми;
• выраженные вегетативные нарушения (бледность или гиперемия лица, повышение температуры тела, потливость, сальность кожных покровов;
• раннее появление симптомов, обусловленных смещением и сдавлением ствола головного мозга.

В дебюте заболевания возможна однократная или повторная рвота, генерализованный судорожный припадок.

Для ишемического инсульта характерны следующие признаки:

• данные о том, что пациент болеет ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, перенёс инфаркт миокарда или транзиторные ишемические атаки;
• медленное прогрессирование симптомов острого нарушения мозгового кровообращения;
• развитие острого нарушения;
• преобладание очаговых симптомов над общемозговыми проявлениями.

Заболевание дебютирует на фоне нормальных или пониженных цифр артериального давления. Может ли ишемический инсульт перейти в геморрагический? Это возможно, если на фоне повышенного артериального давления у пациентов, страдающих ишемическим инсультом, произойдёт разрыв артерии головного мозга.

Источники

• https://motusauto72.ru/ishemicheskij-i-gemorragicheskij-insult/
• https://www.aif.ru/health/life/41918
• https://www.neboleem.net/stati-o-zdorove/18499-vidy-insulta-chem-otlichajutsja-ishemicheskij-i-gemorragicheskij-insult.php
• https://GolovaLab.ru/insulto/prichiny_diagnostika/ishemicheskij-i-gemorragicheskij-insult-razlichiya.html
• https://yusupovs.com/articles/neurology/vidy-insulta-ishemicheskiy-i-gemorragicheskiy/

Группа риска

Склонность к острому нарушению, связанному с мозговым кровоизлиянием, отмечается при:

• Ожирении.
• Гипертонии.
• Высоком холестерине.
• Низком содержании лейкоцитов.
• Скудном питании, голодании.
• Постоянном употреблении жирной пищи.
• Злоупотреблении спиртным и курением.
• Стрессах, переутомлении, депрессивном состоянии.
• Сахарном диабете.
• Болезнях сердца хронической формы.
• Генетической предрасположенности.

Причины и механизмы развития инсульта

Причиной ишемического инсульта является нарушение кровотока по артериям головного мозга. Чаще всего врачи наблюдают 2 типа ишемического инсульта – эмболический, обусловленный эмболией из отдалённого источника, и тромботический, развившийся вследствие первичной закупорки тромбом мозговых сосудов. Первичная тромботическая закупорка обычно развивается в сосуде, просвет которого сужен в результате атеросклероза. Самым частым источником эмболии является сердце.

Кардиогенная эмболия может возникнуть при мерцательной аритмии или инфаркте миокарда, при инфекционном эндокардите, миксоме (доброкачественной опухоли, растущей в просвет предсердия). Она возникает у пациентов с протезированными клапанами сердца. Реже источником эмболов являются изъязвлённые атеросклеротические бляшки, расположенные в устье магистральных сосудов и дуге аорты.

Атеросклероз сонной артерии может быть причиной ее первичной тромботической окклюзии, но чаще это источник эмболии внутричерепных артерий. При ишемическом инсульте развивается инфаркт участка головного мозга, вокруг которого находится зона, в которой нервные клетки не погибли и при своевременном лечении могут восстановить свою функцию.

Геморрагический инсульт развивается вследствие нарушения целостности мозговых артерий, выхода крови из сосуда и сдавления вещества головного мозга. Его причиной является высокое артериальное давление, врождённые или приобретенные аномалии строения мозговых артерий. Первичная гематома представляет собой относительно большое однородное скопление крови, которое занимает определённый объем, вызывает разрушение клеток, смещая и разрушая окружающую её ткань головного мозга. Инфаркт-гематома проявляется однородным очагом высокой плотности, по форме напоминающим озерцо. Геморрагический инфаркт характеризуется пропитыванием кровью ишемизированной ткани мозга без смещения и деструкции клеток головного мозга.

Причины

Основной причиной патологического процесса выступает пониженная прочность и эластичность сосудов. Утрату их гибкости связывают с:

• Гипертонической болезнью. Страшны как резкие скачки кровяного давления, так и его стабильно высокий показатель.
• Сосудистыми деформациями приобретенной или врожденной природы (расслоение, выпячивание, аномальное сплетение вен или артерий).
• Атеросклерозом. Некрепкими и истонченными стенки мозговых артерий становятся из-за скопившихся на них холестериновых бляшек.
• Дистрофическими сосудистыми изменениями на фоне воспаления из-за энцефалита, церебрального васкулита, токсического отравления, системной красной волчанки.
• Плохой свертываемостью крови, спровоцированной гемофилией или передозировкой кроворазжижающими медикаментами.
• Опухолями, сдавливающие ткани и структуры мозга, затрудняющие циркуляцию крови.

Лечение.

Говоря о лечении геморрагического инсульта, следует учитывать тот факт, что кровоизлияние в мозг уже произошло, а процесс повреждения и отмирания тканей происходит при таком раскладе очень быстро. Если процесс ишемического инсульта от начала и до конечной стадии занимает в среднем несколько суток, благодаря чему у врачей достаточно времени для его устранения и лечения, то в случае кровоизлияния в мозг скорость и время играют решающую роль. Чем быстрее приедет скорая, чем скорее будет поставлен диагноз и начнется лечение, тем больше у больного шансов выжить и даже восстановиться после операции. Действия врачей должны быть четкими и слаженными, решения должны приниматься быстро, и права на ошибку в таком случае у медиков нет.

Хирургическое вмешательство.

При обширных кровоизлияниях и ряде вышеперечисленных показаний назначается операция по удалению гематом головного мозга. Гематома должна быть удалена в первые двое суток, поскольку свернувшаяся кровь не только затрудняет работу и питание мозга, но, разлагаясь, вызывает его воспаление, отек и омертвение окружающих тканей. Чем быстрее будет устранена гематома, тем выше шанс выживания и восстановления.

Консервативная терапия.

Некрупные кровоизлияния хирургического вмешательства не требуют, и устраняются посредством консервативной терапии. Однако, и нейрохирургическое лечение должно применяться с ней в комплексе.

Терапия направлена на облегчение и устранение целого комплекса нарушений и повреждений в организме, вызванных инсультом.

1. Коррекция артериального давления.

Для его коррекции и стабилизации назначают прием ингибиторов АПф, бета-блокаторов и спазмолитиков. Давление приводится в норму в соответствии с индивидуальными особенностями организма данного пациента. Как правило, геморрагический инсульт почти всегда происходит на фоне гипертонии.

1. Снятие отека мозга.

Первое условие для снятия отека мозга – это интенсивное насыщение его кислородом и всеми необходимыми питательными веществами. Поэтому больному вводят кислород в легкие посредством аппарата искусственного дыхания, ингалятора или других приборов

Еще одно важное условие – это устранение причины отека – гематомы, что выполняется посредством хирургического вмешательства. В некоторых случаях рекомендуется установка дренажной системы для откачивания лишней жидкости

Для восстановления кровообращения, венозного и ликворного оттока из тканей назначаются сосудоукрепляющие и противосудорожные препараты. Также необходимо устранить все внешние раздражители – яркий свет, шум, ограничить движения больного. Применение обезболивающих препаратов также способствует снятию отека мозга. Необходимо снизить температуру тела больного до нормальной. В ряде случаев назначаются диуретики для оттока лишней жидкости.

1. Кровоостанавливающая терапия.

С одной стороны, необходимо максимально снизить возможность образования тромбов, с другой – не допустить возобновления кровотечения. Поэтому поврежденный сосуд купируется хирургическим путем, назначаются сосудосуживающие препараты. Строго запрещен ввод препаратов, стимулирующих свертывание крови.

1. Седативная терапия.

Этот вид терапии направлен на устранение внешних раздражителей и обеспечение стабильного эмоционального состояния пациента – покоя и сна. Назначается фенозепам, элениум, снотворные препараты.

Терапия

Чем раньше будет оказана специализированная помощь пострадавшему, тем больше шансов на его спасение. Лечебные мероприятия можно разделить на 3 этапа:

1. Неотложная врачебная помощь.
2. Специализированная помощь.
3. Реабилитация.

Неотложная врачебная помощь

Во время перевозки больного в стационар, где имеется реанимационное отделение, специалисты проводят такие действия:

• Оценивается сознание и рефлекторные реакции на раздражители.
• Измеряется пульс и изучается сердцебиение. При необходимости проводится массаж сердца.
• Оценка дыхательной функции.
• При судорогах и рвоте больного укладывают на бок, для обеспечения нормального дыхания и свободного отхождения слюны или пены из ротовой полости.
• Определяется и корректируется артериальное давление. Зачастую требуется его понижение.
• На голове пациента находится пузырь со льдом для сужения сосудов.

Специализированная помощь

Больных помещают в отделение, где можно выполнить ряд необходимых мероприятий (поставить капельницу, подключить пациента к аппаратному дыханию).

• Давление корректируют внутримышечным введением Энапа, Бензогексония, Оксибрала. Если пациент способен глотать, то используют Фармадипин в каплях, таблетки Коринфар, Клофелин. При низком давлении применяют негликозидные кардиотонические препараты.
• Если наблюдается нарушение дыхания, требуется принудительная подача газовой смеси в легкие. При сохраненном дыхании кислород подается через маску.
• Для уменьшения отека мозга вводят мочегонные препараты.
• Питание мозговых клеток обеспечивают внутривенным введением Цераксона, Актовегина, Кавинтона, Пирацетама.
• Применяют кровоостанавливающие медикаменты: Викасол, Транексам, Тахакомб.
• Микроциркуляцию крови поддерживают внутривенной инфузионной терапией Реосорбилактом, Цитофлавином, Глюкозой.

Некоторые мозговые кровоизлияния устраняют хирургическим путем. Оперативное лечение показано при:

• Больших полушарных гематомах.
• Попадании крови в анастомозирующие полости мозга.
• Разрыве аневризмы.
• Высоком внутричерепном давлении.

Современные нейрохирурги используют такие виды операций:

• Краниотомия. При этом в проблемной зоне разрезают фрагмент кости и избавляются от скопившейся крови. Преимуществом данного типа хирургического вмешательства является уменьшение отечности мозга за счет снижения давления в черепе.
• Пункционное вмешательство. Черепную коробку прокалывают и отсасывают кровь под контролем высокоточного оборудования. Такая операция при инсульте результативна при гематомах в глубоких отделах мозга.
• Дренирование. В анастомозирующих полостях мозга устанавливают трубчатые дренажи для снятия внутричерепного давления.

После операции по удалению крови из гематомы уменьшается давление, что существенно повышает шанс на выздоровление.

Реабилитация

Лечение инсульта геморрагического характера на данном этапе заключается:

• В регулярном приеме лекарств, восстанавливающих нейроны. Они нормализуют содержание дофамина, благотворно сказываются на биоэлектрической активности клеток, оказывают специфичное влияние на кору мозга.
• Витаминотерапия и обеспечение ослабленного организма жизненно важными элементами. Если глотание сохранено, то пациенту показана белковая и витаминизированная пища. При нарушенной функции глотания через зонд подаются смеси. При отсутствии сознания проводится инфузионная терапия аминокислотами.
• Тело лежачего больного необходимо каждые 2 часа растирать камфорным маслом и менять его положение во избежание пролежней.
• Вводятся антибиотики для предупреждения инфекционных заболеваний со стороны дыхательной системы (развитие пневмонии).
• Занятия лечебной физкультурой, гимнастикой, массаж начинают после того, как состояние больного стабилизируется.

Виды геморрагического инсульта.

Геморрагический инсульт ствола головного мозга.

Следует отметить, что инсульт ствола мозга приводит к практически мгновенной смерти. Лишь в редких случаях удается спасти жизнь пациента при таком диагнозе. При этом, вероятность возвращения к полноценной жизни отсутствует.

Ствол головного мозга является центром всех систем организма, и напрямую связан со спинным мозгом. Он служит связующим звеном между командами мозговых центров и нервами тела: именно благодаря ему мы способны двигаться, дышать, глотать, видеть, слышать и так далее. Ствол мозга также регулирует систему кровообращения, терморегуляцию, сердцебиение. Вот почему его повреждение при инсульте чаще всего приводит к летальному исходу.

Возможные последствия

Геморрагический инсульт страшен своими последствиями, многие из них имеют необратимый характер и станут серьезным препятствием на пути к полноценной жизни. Самым тяжелым осложнением является состояние комы. Процент выживаемости в данном случае составляет лишь 10-15%. Кома после геморрагического инсульта носит кратковременный характер. Выход из нее наблюдается на 8-10 день.

Опасный период после инсульта длится от первых суток до трех недель. В это время наиболее высока вероятность возникновения повторного приступа, прогрессирования отека головного мозга и повышенного образования тромбов.

После инсульта геморрагического типа может быть назначена любая из существующих групп инвалидности (I, II, III). Все зависит от состояния больного после пройденной реабилитации и его способности к самообслуживанию. При принятии решения о присвоении инвалидности имеет значение наличие у человека психических патологий, приступов эпилепсии, нарушений речи, расстройств движения и координации.

Поражение левой стороны

Левосторонний инсульт нарушает функционирование правой половины тела и лица. Левое полушарие отвечает за устную, письменную речь и математические способности. Именно они страдают в результате инсульта, поэтому человек может утратить способность к чтению и письму. Больные испытывают проблемы в ситуациях, требующих поэтапной обработки информации, не могут составить целое из частей. Отмечаются нарушения речевой памяти. Поведение характеризуется медлительностью и повышенной осторожностью.

Поражение правой стороны

Правосторонний инсульт приводит к параличу левой половины тела и лица. Человек утрачивает способность ориентироваться во времени и пространстве, ему свойственна импульсивность, вспыльчивость, раздражительность. Отмечаются нарушения при работе с целостными образами, страдает трехмерное восприятие, поведенческая и двигательная (моторная) память, чувство ритма, воображение.

Геморрагический инсульт классификация

В зависимости от расположения геморрагического очага инсульт может быть:

• внутримозговым (паренхиматозный);
• оболочковым (субарохноидальный, эпидуральный, субдуральный);
• совмещенным (инсульт субарахноидально-паренхиматозного или паренхиматозно-желудочкового характера, желудочковый (внутрижелудочковое кровоизлияние, либо паренхиматозный инфаркт с прорывом крови в желудочки)).

Также геморрагический инсульт может быть подкорковым, мозжечковым, стволовым и т.д.

Внутримозговые геморрагические инсульты разделяют на:

• латеральные (гематома располагается снаружи от ВК (внутренняя капсула));
• медиальные (гематома располагается кнутри от ВК и затрагивает область ЗБ (зрительный бугор) и надбугорье);
• смешанные.

Признаки геморрагического инсульта.

Геморрагический инсульт возникает внезапно. Характеризуется пронзающей, резкой болью в голове и последующей потерей сознания. Однако, предынсультное состояние может длиться от нескольких часов до нескольких суток. Если у вас присутствует хотя бы несколько из нижеперечисленных признаков, это может быть сигналом о предынсультном состоянии и поводом пройти обследование у врача:

• Рвота и тошнота без объективной причины, не приносящие облегчения;
• Головокружения;
• Постоянно болит голова;
• Общая слабость;
• Снижение чувствительности кожи;
• Онемение конечностей;
• Прилив крови к коже лица, резкое покраснение;
• Неравномерный, прерывистый пульс.

Резкая и острая головная боль и последующая потеря сознания — первые признаки геморрагического инсульта.

Если человеку рядом с вами внезапно стало плохо, безусловно следует немедленно вызвать скорую помощь. А проведение следующего небольшого теста поможет выявить у него наступление инсульта и провести первые мероприятия по спасению его жизни до прибытия неотложки:

1. Улыбка.

Попросите человека улыбнуться: его улыбка будет искривленной, одна половина лица останется неподвижной.

1. Язык.

Попросите показать язык: он будет неестественно искривлен во рту.

1. Просите поднять руки.

Человек, пребывающий в предынсультном состоянии, не сможет поднять их одновременно и держать на одной высоте.

1. Речь.

Попросите его сказать свое имя или простое предложение. Его речь будет невнятной, он будет запинаться, зажевывать слова, поскольку во время инсульта часть речевого аппарата парализована.

Первая помощь при геморрагическом инсульте:

1. Пострадавшего укладывают горизонтально, голова при этом должна быть расположена значительно выше тела.
2. Вся стесняющая дыхание одежда снимается.
3. Голову поворачивают набок, чтобы человек не задохнулся от рвоты.
4. Открываются окна, чтобы обеспечить приток свежего воздуха.
5. Скорая помощь должна быть вызвана одновременно с проведением данных мероприятий, если это возможно. Чем быстрее окажут больному квалифицированную помощь, тем меньше необратимых последствий вызовет инсульт.

О признаках инсульта и последующей реабилитации.

Что это такое

При инсульте геморрагического характера разрывается истонченная стенка кровеносного сосуда, и происходит бесконтрольное кровоизлияние в ткани мозга. За короткое время в мозг может попасть большой объем крови. Ее потоки губительны для нейронов. Они смещают ткани, вызывают гематому и отеки. Если больному не оказать срочную помощь, наступает некроз тканей и смерть.

Врачебная помощь при инсульте головного мозга эффективна, если оказать ее не позже 3 часов после начала приступа. Затем процесс станет необратимым, и ликвидировать осложнения будет невозможно. Если такому пациенту удастся выжить, то он на всю жизнь останется инвалидом.

При геморрагическом инсульте отмечаются:

• Внезапность. У большей половины пациентов острое нарушение кровообращения в мозге начинается без каких-либо первичных симптомов.
• Высокая смертность. 70% пострадавших погибает в течение первых дней после развития патологии.
• Тяжелая инвалидность выживших пациентов. По статистике 80% больных не могут самостоятельно передвигаться и становятся обузой для семьи. Оставшиеся 20% имеют выраженные отклонения.

80% мозговых кровоизлияний связывают с повышенным кровяным давлением. При гипертонии прием гипотензивных лекарств значительно снижает риск инсульта, объемы возможного кровотечения и степень тяжести болезни.

Кома при геморрагическом инсульте

Расстройства сознания характерны для многих патологий, проявляющихся угнетением функций ретикулярной формации головного мозга.

Нарушения функций мозга развиваются под действием:

• Эндо- и экзотоксинов – производных конечных продуктов обмена веществ;
• Кислородного и энергетического голодания мозга;
• Нарушения обмена веществ в структурах мозга;
• Расширения объема вещества мозга.

Наибольшее значение в развитии комы имеют ацидоз, отек мозга, повышение внутричерепного давления, нарушение микроциркуляции жидкостей мозга и крови.

Состояние комы влияет на функционирование органов дыхания, выделения (почки) пищеварения (печень, кишечник).

Выведение из комы в домашних условиях невозможно, и весьма затруднительно даже в условиях реанимации.

Клиническое определение комы проводят по ШКГ (шкале комы Глазго), используют некоторые другие методики, имеющие значение для клиницистов. Выделяют прекому и четыре стадии комы. Самая легкая первая, а безнадежное состояние больного соответствует четвертой стадии комы.

Головной мозг и его оболочки

Головной мозг расположен в костной черепной коробке, его окружают три мозговые оболочки и ликвор (спинномозговая жидкость). Твердая мозговая оболочка выстилает изнутри черепные кости. От нее отходят отростки, образующие мозговые отделы. В определенных местах твердая оболочка разделяется на листки, формирующие синусы. По ним и протекает венозная кровь. В этой оболочке мозга сосредоточена максимальная концентрация болевых рецепторов человеческого организма.

Под твердой мозговой корой находится паутинная оболочка и субдуральное пространство, которое заполнено серозной жидкостью.

Вторая оболочка, паутинная, покрывает сверху мозг и борозды, но не заходит в них. Она не имеет сосудистого снабжения и питается за счет спинномозговой жидкости. Ей заполняются промежутки между мягкой и паутинной оболочками в местах, где мягкая оболочка заходит в борозды мозга (подпаутинные цистерны).

Сосудистая мягкая оболочка покрывает борозды и извилины головного мозга. Она состоит из тонкой соединительной ткани с разветвляющимися в ней сосудами. Нитевидные отростки этой оболочки проникают в вещество головного мозга.

Таково общее упрощенное представление об оболочках головного мозга. Существует большое количество заболеваний, нарушающих его функционирование.