Дистрофия сетчатки глаза: обзор современных методов лечения

ПХРД (периферическая хориоретинальная дистрофия) сетчатки – полифакториальная офтальмологическая патология, патогенетически представленная истончением внутренней оболочки глаза, состоящей из сетчатки и сети кровеносных сосудов. Термин «периферическая» обозначает, что поражение в большей степени затрагивает периферические отделы зрительного анализатора, отвечающие за боковое зрение и способность видеть в темноте.

Клинические признаки ПХРД на начальных стадиях плохо визуализируются даже при проведении офтальмоскопии, а существенное снижение зрения возникает обычно на стадии стремительного прогрессирования. ПХРД также является важным фактором риска разрыва и отслоения сетчатки. Поэтому ранняя диагностика и профилактика дистрофических поражений глаз является одной из приоритетных задач терапевтической офтальмологии.

Общие сведения

Хориоретинальная дистрофия является одной из разновидностей периферических дистрофий сетчатки, при которых у пациента практически не меняется качество переднего (центрального) зрения, но существенно падают показатели периферического (бокового) анализатора. По локализации деструктивных очагов выделяют экваториальные (срединные), параоральные и комбинированные формы периферических дегенераций сетчатки.

Сетчатка является внутренней оболочкой глаза, с одной стороны прилегающей к стекловидному телу, с другой – к сосудистой оболочке (хориоидее). Она выполняет важную роль в формировании функции зрения, являясь, по сути, зрительным анализатором, за счет большого количества светочувствительных нейронов – фоторецепторов. Фоторецепторы содержатся во внешнем зернистом слое сетчатки и отвечают за преломление и первичную обработку светового излучения, а также передачу нервных импульсов от оптической системы глаза к зрительному центру головного мозга. Деструкция любого отдела сетчатки вызывает необратимые изменения в работе органов зрения и может привести к серьезным последствиям: отслоению сетчатки, хроническому слабовидению и даже полной слепоте.

Врожденные дистрофии периферического отдела сетчатки

Роль наследственной предрасположенности в механизмах формирования периферических дистрофий глаза до конца не изучена. Но известно, что мутирующие гены могут передаваться тремя основными способами наследования: аутосомно-доминантным, аутосомно-рецессивным и X-сцепленным. При X-сцепленном пути наследования болезнь развивается только у лиц мужского пола, даже если носителем мутации является женщина. То есть, мутирующий ген может передаваться от матери к сыну, но при этом он никак не поражает девочек, и они остаются латентными носителями фактора мутации.

Сетчатка при периферической дистрофии

Причины

Основным фактором риска по развитию деструктивных изменений в периферических отделах сетчатки являются нарушения рефракции – преломления электромагнитного светового потока, возникающего под действием закона сохранения энергии и импульсов.

Почти в 40% случаев патология развивается у пациентов, страдающих миопией (близорукостью). При данном заболевании человек плохо различает предметы, расположенные на дальнем расстоянии, из-за того, что электромагнитный поток фокусируется не на сетчатке, а перед ней. Это приводит к увеличению переднезадней оси глаза и растяжению его оболочек. Края сетчатки более тонкие по сравнению с макулярной зоной, поэтому они более подвержены истончению и дальнейшей деструкции, что и определяет высокие риски ПХРД у пациентов с различными формами миопии.

Несмотря на то, что пациенты с близорукостью составляют значительную часть от общего числа больных с признаками ПХРД, нейро-дегенеративные расстройства могут возникать и у лиц с нормальной рефракцией под воздействием травматических, инфекционно-воспалительных, ятрогенных и иных факторов, влияющих на функциональное состояние сосудистых оболочек глаза.

Зрение при близорукости

Основные виды дистрофии сетчатки

Центральная дистрофия

Поражение центра сетчатки (макулы) называют макулодистрофией. Это основная причина старческой слепоты. Фактором риска у молодых выступает тяжелая степень близорукости. Макула обеспечивает четкость и остроту зрения, поэтому макулодистрофия является самой тяжелой разновидностью дистрофии. Сильно нарушается центральное зрение, боковое может оставаться неизменным.

Формы центральной дистрофии сетчатки:

1. Влажная. Характеризуется появлением тонких сосудов в структурах глаза. Сквозь хрупкие стенки биологические жидкости подтекают в полость, вызывая отечность сетчатки и дистрофию рецепторов. Страдает дневное и ночное зрение, а также их острота и четкость. Влажная форма начинается стремительно и бурно. Она признана самым тяжелым поражением сетчатки.
2. Сухая. Развивается, когда продукты метаболизма скапливаются между нервным и сосудистым слоем глаза. Иногда подобное состояние диагностируют у здоровых людей, а у больных дистрофией в 90% случаев. Сухая форма очень медленная, главные симптомы: размытость зрения, трудности при работе с мельчайшими деталями. Постепенно снижается сумеречное зрение, теряется способность распознавать объекты и лица. Симптомы могут проявляться на одном глазу или на обоих сразу.

Если своевременно начать курс лечения, можно избежать усугубления симптомов дистрофии, но имеющееся поражение тканей необратимо. Повреждение центра сетчатки сильно влияет на зрение, но крайне редко провоцирует абсолютную слепоту.

Периферическая дистрофия

Боковые нарушения гораздо опаснее центральных, ведь они провоцируют отслойку сетчатки. В этом случае дистрофические процессы локализуются по бокам сетчатки. Поражение нервов происходит из-за длительного «голодания» при плохом кровоснабжении поврежденных зон. Поскольку эти зоны не участвуют в обеспечении зрения, характерные оптические симптомы не возникают и состояние сложно диагностировать. Болезнь долгое время остается латентной, однозначные симптомы проявляются только при отслойке.

Распространенной причиной периферической дистрофии признаны различные травмы глаз и головы. Сильная близорукость также может поспособствовать развитию дистрофии и отслойки. Если человек с миопией начинает замечать плавающие помутнения в поле зрения или вспышки, необходимо в срочном порядке посетить окулиста. Выявить периферическую дистрофию можно в ходе обследования сетчатки с расширением зрачка. Когда диагноз подтверждается, лечение начинают немедленно, чтобы предотвратить отслойку.

Группа риска

Основные причины и факторы, способствующие нарушению метаболизма в клетках глаза, изменению их трофических и гидрофильных показателей и формирующие факторы риска ПХРД:

• инфекционные и инфекционно-воспалительные заболевания глаз (блефарит, ячмень, дакриоцистит, кератит, конъюнктивит и др.);
• травмы лица, шейного отдела позвоночника, грудной клетки и головы (особенно опасны закрытые переломы заднего основания черепа);
• ятрогенный фактор (хирургические операции на глазах, включая лазерную коррекцию зрения, а также парабульбарные и ретробульбарные интраокулярные инъекции);
• заболевания, при которых нарушается циркуляции крови и лимфы в сосудах, в том числе, в сосудах глазного дна (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, постинсультное и постинфарктное состояние, атеросклероз);
• нарушение гемостаза и гематологические заболевания (гемолитическая анемия, гемоглобинопатия, наследственная коагулопатия, геморрагический диатез и т. д.);
• заболевания эндокринной системы и нарушения метаболизма, при которых полезные вещества не поступают к тканям глаза в достаточном количестве (аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет, акромегалия, гормонально-активные опухоли надпочечников и др.).

Общеизвестными факторами риска, негативно влияющими на состояние кровеносных и лимфатических сосудов, являются курение, неблагоприятные условия труда и проживания (с точки зрения экологии и радиационной обстановки), злоупотребление алкоголем, стрессы. Дефицит витаминов и питательных веществ, необходимых для поддержания здоровья глаз и сосудов (цинка, ретинола, лютеина, аскорбиновой кислоты, рутина) может возникать при злоупотреблении диетами, некачественном или неполноценном питании.

В чем разница между ПХРД и ПВХРД

И ПХРД, и ПВХРД являются разновидностями периферических дистрофий сетчатки. Но в первом случае деструкция затрагивает только хориоидею и ретинальную (сетчатую) оболочку глаза, а в случае периферической витреохориоретинальной дистрофии (ПВХРД) в патологический процесс вовлекается и стекловидное тело. Стекловидное тело представляет собой гелеобразное вещество, которое почти на ¾ заполняет пространство глазного яблока и располагается между сетчаткой глаза и его оптической линзой – хрусталиком.

Типы ПХРД

Типы ПВХРД

Что это такое?

Дистрофия сетчатки глаза – это целая группа офтальмологических заболеваний, характеризующихся отмиранием глазных тканей. Такой дегенеративный процесс носит необратимый характер и провоцирует стремительную потерю зрения. В процессе разрушения тканей происходит нарушение деятельности сосудистой системы глаза, в результате чего поражаются фоторецепторы, обеспечивающие видимость вдаль и восприятие глубоких цветов. Дистрофия развивается постепенно, поэтому своевременно начатое лечение позволяет избежать полной потери зрения.

Симптомы

Опасность периферических дистрофий заключается в отсутствии значимых клинических признаков и жалоб со стороны пациента в течение длительного времени. Многие типы ПХРД могут прогрессировать годами, никак себя не проявляя, что значительно снижает возможности ранней диагностики и своевременной коррекции. Периферические отделы ретинальной оболочки глаза довольно плохо визуализируются даже в условиях выраженного мидриаза. Поэтому не всегда удается выявить патологические структурные изменения в сетчатке при первичном обследовании, в том числе, с применением прозрачных оптических сред.

Тревожными симптомами, свидетельствующими о начале прогрессирующей стадии дистрофии, могут быть:

• трудности с ориентацией в плохо освещенных помещениях и в ночное время суток;
• сужение поля зрения по концентрическому типу (негативно сказывается на профессиональной деятельности, так как человек с таким зрительным расстройством не способен выполнять ряд действий, например, управлять общественным транспортом);
• появление слепых областей в поле зрения;
• расстройство периферических отделов зрительного анализатора (у пациента нарушается боковое зрение, при этом центральное зрение остается без изменений).

Появление болезненных молний и вспышек перед глазами указывает на повреждение сетчатой оболочки и ее возможную отслойку.

Обратите внимание! Неврологическая симптоматика при данном типе дистрофий выявляется редко и ассоциируется в подавляющем большинстве случаев с сопутствующими патологиями.

Как проявляется ретинальная дистрофия

Симптомы дистрофии сетчатки начинают проявляться уже при выраженных структурных и функциональных изменениях, которые по мере прогрессирования затрагивают все слои: пигментный, фотосенсорный, зернистый слой, наружную пограничную мембрану, ганглионарные клетки и т. д. На начальной стадии патология протекает бессимптомно, что создает определенные трудности с ранним выявлением и дальнейшей коррекцией.

По мере прогрессирующего ухудшения кровообращения в сосудах сетчатки пациенты замечают появление симптомов, преимущественно выражающихся в расстройстве зрительной функции. Если на данном этапе не провести необходимую терапию, патология может привести к истончению и разрыву сетчатки, интраокулярным кровоизлияниям, отслойке сетчатки, злокачественному слабовидению и полной утрате зрения.

Возможные симптомы нейро-дегенеративной дистрофии сетчатки глаза:

• потеря способности ориентироваться в плохо освещенных помещениях;
• невозможность читать или писать без яркого света;
• снижение резкости и остроты бокового (периферического) зрения;
• ухудшение цветовосприятия;
• появление туманных пятен или бликов перед глазами.

В некоторых случаях возможно появление неврологических синдромов: головной боли, шума в ушах, головокружения, «мушек» или ряби перед глазами. Около 28% пациентов с выраженными дистрофическими изменениями сетчатки жалуются на давящую или пульсирующую боль в области глазниц.

Индивидуальные проявления и другие симптомы ретинальной дистрофии зависят от того, в какой клинической форме протекает заболевание.

Методы лечения

Периферические дистрофии сетчатки можно лечить консервативными и микрохирургическими методами. Медикаментозное лечение применяется в случаях, когда деструктивные изменения сетчатки слабо выражены, и отсутствуют риски отслойки сетчатки и ее разрыва. При осложненном течении единственным эффективным методом коррекции ПХРД является оперативное вмешательство.

Консервативное лечение

Консервативное лечение состоит из медикаментозных и физиотерапевтических методов, применять которые целесообразно комплексно. Они помогают улучшить микроциркуляцию, устранить признаки застойных явлений в тканях глаза, а также стимулируют тканевый метаболизм и восстанавливают трофические показатели глаза. Применяемые препараты:

• Ангиопротекторы («АнгиоНорм», «Оксибрал», «Гесперидин», «Троксерутин») обладают спазмолитической активностью, вызывают расширение сосудов, чтобы кровь могла нормально циркулировать и не застаивалась, нормализуют ее реологические свойства. Ангиопротекторы также положительно влияют на резистентность (проницаемость) капилляров, устраняют локальную отечность тканей и активируют обменные процессы в сосудистых стенках.
• Капилляропротекторы («Кальция добезилат», «Никотиновая кислота», «Рутин») укрепляют стенки капилляров, повышают их эластичность, снижая риск разрывов и интраокулярных кровоизлияний. Таким же действием обладают растительные препараты на основе плодов конского каштана.
• Антигипоксанты («Мексидол», «Элькар», «Карнитин») улучшают кислородный обмен, активируют утилизацию циркулирующего в организме кислорода, снижают потребность тканей глаза в молекулах кислорода и повышают их устойчивость к «кислородному голоданию».
• Антиагреганты («Пентоксифиллин», «Трентал») действуют на этапе свертывания крови и препятствуют образованию кровяных сгустков – тромбов.

Для улучшения питания тканей назначаются витаминные комплексы и витаминно-минеральные добавки, содержащие витамины группы B, рутин, никотиновую кислоту, токоферол, аскорбиновую кислоту, лютеин, цинк и ксантофилл
Как уже говорилось, медикаментозное лечение будет более результативным, если его дополнить физиотерапевтическими методами (магнитофорез, фотостимуляция, лазеротерапия и т. д.). Важно, чтобы лекарственная и физиотерапия применялись одновременно, так как по отдельности они малоэффективны.

Микрохирургическое лечение

Методом микрохирургического лечения ПХРД является периферическая лазерная коагуляция. На сегодняшний день это единственный эффективный способ качественной коррекции дистрофических изменений сетчатки глаза, позволяющий остановить прогрессирование заболевания и предупредить его осложнения, в частности, отслойку внутренней оболочки.

Выполняются подобные операции при помощи лазера с длиной волны 810 нм под местной анестезией, то есть, на протяжении всего периода присутствует полный контакт между врачом и пациентом. Исключение составляют дети – данной группе пациентов вмешательство проводится под общим наркозом из-за невозможности добиться оптимальной степени взаимодействия со специалистом, выполняющим операцию.

Во время воздействия лазерного луча на ткани глаза происходит коагуляция (свертывание) сосудов сетчатки, поэтому метод является бескровным и не требует наложения швов. Благодаря адекватному обезболиванию пациент не испытывает болезненных ощущений (незначительный дискомфорт может быть вызван необходимостью фиксации глаза специальной линзой).

После операции в течение 4-6 часов зрачок будет расширен. В первый день не рекомендуется умываться или каким-то образом прикасаться к глазам. С целью предупреждения случайных повреждений рекомендуется ношение стерильной мягкой повязки на протяжении 18-24 часов с момента операции. Приступить к работе можно на следующий день, соблюдая щадящий режим: следует исключить физические нагрузки, нельзя бегать, прыгать, подвергаться тряске.

Для профилактики инфицирования после операции врач может назначить антибактериальные капли («Левофлоксацин», «Тобрекс»), для более быстрого восстановления и увлажнения – препараты искусственной слезы («Систейн ультра», «Визин»).

Прогноз и профилактика

ПХРД – довольно распространенная офтальмологическая патология, тяжесть которой напрямую зависит от клинической формы дистрофических изменений. Лечение ПХРД различного типа преимущественно консервативное, но при высоких рисках отслоения сетчатки используются методы офтальмологической микрохирургии – периферическая лазерная коагуляция.

Прогноз при периферических дистрофиях сетчатки обычно благоприятный, если пациент своевременно получил необходимое лечение в полном объеме.

Профилактика ПХРД заключается в правильном и сбалансированном питании, регулярных прогулках, контроле эмоционального состояния и ранней офтальмологической диагностике. Посещать офтальмолога даже при отсутствии выраженных жалоб необходимо минимум 1 раз в год.

Диагностика

Диагностику проводят из различных исследований, которые помогут выявить этиологию развития дистрофии. В основном специалист проводит такие мероприятия:

• исключение близорукости, дальнозоркости;
• периметрия;
• офтальмоскопия;
• измерение внутриглазного давления;
• исследование состояния тканей;
• обследование глазного дна.

Полученные результаты позволяют выявить и определить тип дистрофии. Сухая форма легче поддается лечению, чем влажная. Если пациент наблюдает развитие подозрительных симптомов, не стоит отлаживать посещение специалиста. Это поможет избежать негативных последствий.