Эпидуральная анестезия при родах: преимущества, риски и мнение эксперта

Видео. Эпидуральная анестезия.

Эпидуральная анестезия (ЭА) заключается в инъекции раствора местного анестетика и/или анальгетика в эпидуральное пространство (ЭП) спинного мозга и является альтернативным методом обезболивания каудальной половины тела.

Основные показания к эпидуральной анестезии:

• Оперативные вмешательства на тазовых конечностях, органах брюшной полости, промежности;
• Наличие боли каудальнее диафрагмы (например, при перитоните, панкреатите, тяжелых травмах костей таза и тазовых конечностей);
• Устранение послеоперационной боли;
• Пациентам, которым нежелательна общая анестезия.

Методика эпидуральной анестезии

Пункцию ЭП можно осуществить на уровне шейного, грудного, поясничного и хвостового отделов позвоночника. Пункция в области шейных и грудных позвонков технически сложнее, чем в области поясничных и хвостовых, требует большого опыта и сопряжена с множеством рисков. В связи с этим наиболее распространенным местом для эпидуральных инъекций является пояснично-крестцовое пространство.

Дуральный мешок у большинства собак заканчивается на уровне L6, а у кошек распространяется до S2. Поэтому у кошек существует больший риск случайной субарахноидальной инъекции.

Пациент может находиться в вентродорсальном положении (на груди) с вытянутыми тазовыми конечностями краниально либо в латеральном положении (на боку).

Область инъекции подготавливается с соблюдением правил асептики (шерсть выбривается, кожа обрабатывается раствором антисептика) (Рис. 1).

Место для инъекции необходимо идентифицировать. При пункции в пояснично-крестцовое пространство местом для инъекции является пересечение линий между крыльями подвздошной кости и остистыми отростками 7-го поясничного и 1-го крестцового позвонков (Рис. 2, 3, 4).

Рис.1. Подготовка области инъекции

Рис. 2. Пункция эпидурального пространства в пояснично-крестцовой области

Рис. 3. Пункция эпидурального пространства в пояснично-крестцовой области

Рис. 4. Пункция эпидурального пространства в пояснично-крестцовой области

Спинальная игла вводится под углом 90° к поверхности кожи. Срез иглы должен быть направлен краниально. Помимо сопротивления при введении иглы, попадание в желтую связку вызывает характерное ощущение чего-то жесткого, грубого. Неожиданное ощущение потери сопротивления по мере продвижения через желтую связку означает, что игла попала в ЭП. На этом этапе необходимо извлечь мандрен и проверить наличие крови и ликвора во втулке иглы (рис. 5, 6, 7).

Рис. 5. Введение спинальной иглы под углом 90°

Рис. 6. Извлечение мандрена из иглы

Рис. 7. Прохождение иглы через связки

Существуют два основных метода идентификации ЭП:

Рис. 8. Введение местного анестетика.

1. Методика «утраты сопротивления» – иглу продвигают поступательными движениями, за один раз подавая ее вперед на несколько миллиметров, после чего останавливаются и осторожно надавливают на поршень шприца с физиологическим раствором, пытаясь определить по ощущениям – находится ли еще игла в толще связок, или же сопротивление уже утрачено, и она попала в ЭП. 2. Методика «висячей капли» – перед входом в ЭП к павильону иглы подвешивают каплю физиологического раствора, которая при попадании конца иглы в ЭП исчезает в просвете иглы под воздействием отрицательного давления.

Введение местных анестетиков осуществляется дробно и медленно (Рис. 8).

Почему пункция ЭП проводится исключительно спинальными иглами?

Спинальные иглы имеют 3 особенности:

1. Короткий скос иглы делает их «относительно тупыми», в связи с чем игла стремится продвинуться между нервами, раздвигая их, а не рассекая. «Относительная тупость» также придает большее ощущение «хлопка» при прохождении через желтую связку (Рис. 9).
2. Ступень во втулке иглы подсказывает, в какой стороне скос иглы.
3. Мандрен снижает вероятность обтурации иглы кожей, подкожной клетчаткой, связками, костями и межпозвоночным диском.

Рис. 9. Спинальные иглы.

ЭА рекомендуется выполнять только при условии полного обеспечения оборудованием и лекарственными средствами, необходимыми для коррекции возможных осложнений (от легкой артериальной гипотонии до остановки кровообращения).

Для проведения ЭА большая часть пациентов седируется, т.к. даже незначительное движение животного увеличивает риск непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки и, соответственно, попадания анестетика субарахноидально. Если пациенту не рекомендована общая анестезия, то пункцию ЭП выполняют после инфильтрационной блокады места инъекции вплоть до желтой связки 1-2 % лидокаином. До начала проведения ЭА устанавливаются внутривенные катетеры и обеспечивается наличие реанимационного оборудования (Рис. 10).

Во время выполнения ЭА проводится минимальный мониторинг основных показателей гемодинамики (записывается электрокардиограмма, измеряются артериальное давление и насыщение артериальной крови кислородом) (Рис. 11).

Рис. 10. Обеспечение общей анестезии для проведения пункции. Рис. 11. Мониторинг показателей гемодинамики во время выполнения пункции.

Что такое «эпидуралка»: кратко о главном

Этот региональный метод купирования болевого синдрома (его еще называют перидуральной анестезией) стал достаточно популярным в последнее время и используется не только в акушерской практике. Смысл заключается во введении обезболивающего препарата в маленьких дозах в эпидуральное пространство спинного мозга, которое проходит вдоль всего позвоночника. Поступая в кровоток, анестетик блокирует нервные участки в нужном участке, у человека теряется чувствительность и способность реагировать на боль.
Так, эпидуральную анестезию используют при операциях на груди и брюшной полости, но в акушерстве «отключают» именно поясничный отдел позвоночника, соответственно, все, что ниже пояса, теряет чувствительность и перестает работать.

При этом роженица остается в полном сознании, может отдохнуть от изнуряющих схваток и оставить силы на самый ответственный момент в родах – потуги.

«Эпидуралка» удобна и интересна еще тем, что действие обезболивающего можно контролировать бесперебойно и сколько угодно долго: эффект остается, пока поступает лекарство. Это очень удобно для облегчения состояния больных в постоперационном периоде или, как в нашем случае, если необходимо вернуть женщине чувствительность на момент потужного периода.

Катетеризация эпидурального пространства

Самым основным преимуществом катетеризации ЭП на поясничном уровне является продолжительная анальгезия органов брюшной полости, костей таза и тазовых конечностей без повторных пункций.

Чаще всего эпидуральные катетеры животным устанавливаются с целью обеспечить адекватную длительную анальгезию каудальной половины тела в послеоперационном периоде.

Техника пункции при установке катетера идентична однократной эпидуральной инъекции. Исключение составляет использование специальной иглы Туохи (Рис. 12). Применяются, как правило, специальные наборы для ЭА (в такой набор входят: игла Туохи, катетер эпидуральный, бактериовирусный фильтр, асептический пластырь) (Рис. 13).

Рис. 12. Игла Туохи. Рис. 13. Набор для эпидуральной анестезии.

Эпидуральный катетер продвигается в ЭП краниально, как правило, на 1-2 позвонка. Катетер совместно с фильтром подшивают к коже. Правильное расположение катетера в ЭП подтверждают рентгенологически. Если катетер не рентгеноконтрастный, необходимо ввести в него рентгеноконтрастное вещество (Рис. 14, 15, 16).

Катетеры устанавливаются в асептических условиях под седацией или анестезией, содержатся в асептических условиях. При правильных условиях содержания могут использоваться до 14 суток. Место пункции оценивается минимум 2 раза в день на предмет припухлостей и кровотечений.

Самым частым осложнением эпидуральной катетеризации является смещение катетера. Рекомендовано периодически проверять правильность расположения катетера рентгенологически.

При катетеризации ЭП применяются те же дозы анестетиков и опиоидов, как и при однократной пункции. Но чаще всего в послеоперационном периоде инфузия местных анестетиков и опиоидов осуществляется с постоянной скоростью (ИПС). Бупивакаин – 0,25% 0,2 мг/кг/час ИПС. Ропивакаин – 0,2% 0,2 мг/кг/час ИПС. Морфин – 0,3 мг/кг/сут. ИПС 3,0 мл/час. Морфин – 0,3 мг/кг/сут. + Бупивакаин – 0,5% 0,75 мг/кг/сут.

Положительные моменты

Стоит кратко привести плюсы использования данной анестезии, ведь не зря она так распространена в последние десятилетия:

• первое и главное – женщина не чувствует боли, порой, заставляющей кричать неистово, буквально лезть на стены и мучительно пережидать эти болезненные схватки, не находя места и положения, в котором это можно терпеть. Это основная причина, почему женщины соглашаются на данную процедуру (2 из 3 женщин просят обезболивающее);
• роженица может полноценно отдохнуть и подготовить свои силы к потугам;
• в течение всего времени действия препарата женщина находится в сознании, может слушать врачей и действовать как необходимо;
• несомненное преимущество как следствие предыдущего – возможность первого контакта матери и ребенка кожа к коже и прикладывания к груди сразу после рождения. Мама, находящаяся в сознании, может обнять своего малыша, прижать его к себе, дать грудь. Этот очень важный во всех отношениях ритуал, к сожалению, невозможен при общем наркозе.

Как проводится процедура?

По длительности введение катетера и иглы в эпидуральное пространство занимает считанные минуты, еще 10-15 минут уходит на то, чтобы лекарство начало действовать.

• Анестезиолог просит роженицу сесть, согнув спину или лечь на бок, максимально согнув спину в позе эмбриона, прижав при этом, насколько это возможно, колени к груди.
• Поясничный отдел позвоночника обрабатывается антисептиком, после чего устанавливается катетер и вводится игла. Анестезиолог определяет правильность положения иглы по сопротивлению при ее введении. Как правило, игла не встречает сопротивления, когда попадает в эпидуральное пространство. Однако есть и другие методы.
• Новые дозы препарата в различной концентрации вводятся женщине по мере необходимости.

Процесс проведения обезболивания

Как же делают эпидуральную анестезию (обезболивание) при родах, какова последовательность действий? Процедура проходит в соответствии протокола, а именно, под контролем врача, ответственного за роды (гинеколог-акушер). Введение анестетика проводится врачом анестезиологом:

• нижняя часть спины (место прокола) полностью обрабатывается антисептиками для обеззараживания и обезжиривания кожного поверхностного покрова;
• выбирается «спокойное» время в промежутке между схватками. При этом женщину предупреждают, что необходимо срочно сообщить о наступлении следующей схватки, сидеть неподвижно, от этого зависит исход процедуры;
• вводят обезболивающий укол местного воздействия (чтобы не чувствовать введение длиной иглы);
• делается прокол и вводится игла для эпидуралки (как правило, она по диаметру шире, нежели для спинной анестезии);
• вводится катетер, игла изымается;
• через катетер подается порционно обезболивающее средство.

Роды при эпидуральной анестезии проходят легче, единственный момент – роженица не может чувствовать начало схватки, для этого необходимо слушать врача и тужиться в тот момент, когда живот сильно сжимается.

Какие препараты используются при эпидуральной анестезии?

Первые процедуры при родах проводились с помощью простого обезболивающего препарата – лидокаина или новокаина. Однако сегодня есть и другие препараты, которые по цене немного выше, но побочных эффектов в постродовой период наблюдается меньше.

Сегодня аналгезия, популярная среди анестезиологов, представлена в виде широкого спектра препаратов:

• Тримекаин;
• Хлорпрокаин;
• Упивакаин;
• Этидокаин.

Вместе с тем, указанные препараты нельзя совмещать с Надропарином, Цибором, Гепарином, Кумадином, Дальтепарином. Такие препараты препятствуют распространению анестетиков, делают невозможным проведение обезболивающей процедуры. В любом случае, препараты, которые вводятся роженице, сопоставляют с возможными рисками, ведь отличие вышеуказанных медикаментов не только цена, но и время действие. Некоторые препараты начинают действовать уже в течении минуты, а друге только через 10-20 минут. На всех этапах проведения процедуры проводиться постоянный мониторинг состояния роженицы, также контролируется сердцебиение малыша.

Интересно! Ребенок в процессе родов испытывает огромную нагрузку, а потому нормальным считается сердцебиение 130-155 ударов в минуту, в то время как для взрослого человека норма 75-90.

Стоимость

Обезболивающее в спину во время родов (эпидуралка) делается как по показаниям, так и по просьбе самой роженицы. Однако в любом случае интересно знать цену такой манипуляции. Стоимость проведения эпидуралки зависит от клиники, в которой проводится процедура, а также от препарата, который планируется для введения.

Самый дорогой препарат будет стоить около 15 тысяч рублей. Однако к этой сумме необходимо приплюсовать еще услуги анестезиолога, которые равны той же сумме. В общем, по разным роддомам России, цена на эпидуральную анестезию от 3 тыс. рублей до 35 тысяч.

Последствия и возможные осложнения эпидуральной анестезии при родах

На самом деле четыре года назад английские исследователи осуществили анализ всех зафиксированных наблюдений использования эпидуральной анестезии. Речь идет о тридцати восьми исследованиях, которые проводились на почти десяти тысячах пациентках. В соответствии с полученными данными можно четко определить последствия эпидуральной анестезии при родах:

• после проведения обезболивания значительно повышается риск использования щипцов или вакуум-экстрактора во время родоразрешения, т.е. так называемых инструментальных родов;
• эпидуральная анестезия способна повлиять на артериальное давление женщины, значительно понизив его. А понижение давления приводит к нарушению поступления крови в плаценту;
• при выведении обезболивающего лекарства с организма может повыситься температура тела роженицы, к последствиям эпидуральной анестезии можно отнести и возможное лихорадочное состояние, жар и тошноту. А теперь представьте, что маме во время схваток итак нелегко, а тут еще и это;
• после проведения эпидуральной анестезии бывают случаи задержки мочи, т.е. возникают проблемы с процессом мочеиспускания у роженицы. Кроме того, заметно увеличивается продолжительность родов, особенно во втором периоде. Из-за этого часто используют окситоцин – гормон, провоцирующий и усиливающий схватки. Женщина может чувствовать более резкие и интенсивные схватки;
• обезболивание подобного рода может спровоцировать дистресс-синдром у плода, что возникает, скорей всего, из-за резкого скачка артериального давления. А дистресс плода требует немедленного кесаревого сечения даже в тех случаях, когда его можно было бы с большой вероятностью избежать;
• есть небольшая вероятность (около 15 % случаев), что введенный препарат будет неэффективен, женщина может не ощущать эффекта от анестезии вовсе, либо ощущать его не в полной мере;
• нельзя исключать появление гематом после проведения процедуры. Это следствие неверных действий анестезиолога, либо может встречаться у пациенток с низкой свертываемостью крови.

Как видите, осложнения после эпидуральной анестезии крайне неприятные, поэтому решение о применении того или иного метода обезболивания принимается врачом на основании желаний пациентки, показаний к использованию и возможных противопоказаний.

Побочные эффекты

Стоит отметить и возможные побочные эффекты, которые могут наблюдаться после введения дозы препарата как реакция организма на данную процедуру. К ним относят:

• повышение температуры тела, озноб и дрожь;
• тошнота и рвота;
• чувство онемения конечностей;
• возможный запоздалый «приход» молока;
• боли в области поясницы, головные боли.

Обычно подобные эффекты если имеют место быть, то проходят сразу после либо через непродолжительное время после прекращения подачи дозы препарата.

Страхи молодых матерей перед эпидуральным обезболиванием

Большинство страхов беременной женщины касаются безопасности препарата для малыша. Вредна ли эпидуральная анестезия, как она действует на ребенка, и почему многие женщины крайне негативно относятся к таким процедурам?

В большинстве случаев такое негативное влияние обусловлено незнанием в данной области, неудачным опытом знакомых, родственников. Стоит помнить, что каждый организм имеет свои индивидуальные особенности, и если женщина имеет низкий болевой порог и просто физически не способна вынести муки, то целесообразно сохранить силы для встречи со своим малышом, воспользовавшись новыми вариантам простых и безболезненных родов.

Кесарево сечение: какой метод обезболивания менее вреден?

Что касается родов, которые проведены с помощью кесарева сечения, т.е. оперативным путем, то здесь применение эпидурального обезболивания стоит рассматривать с другой стороны.
Дело в том, что данную процедуру проводят или под общим наркозом, или под местным, т.е. под эпидуральной анестезией. Последствия для ребенка могут быть неблагоприятными в обеих случаях, но риск возникновения осложнений все же выше при общем наркозе, так как при нем в организм роженицы вводят несколько лекарственных препаратов, а не один, как при эпидуральном обезболивании.

Показания

Показания к проведению данной процедуры достаточно вариативны. Многое зависит и от страны, в которой планируются роды. Например, в Европе сам факт родов уже является достаточным основанием для проведения ЭА. Остается только получить согласие самой пациентки.

В российских медицинских учреждениях также нередко предлагают данную процедуру. Однако чаще всего ее назначают в том случае, если при схватках женщина испытывает такие боли, что есть риск потери сознания и других осложнений. В этой ситуации лучше выполнить анестезию, чтобы роженица оставалась в сознании и не испытывала такого сильного дискомфорта.

Эпидуралка (эпидуральная анестезия) показана при родах

В некоторых частных центрах анестезию вводят при первых признаках сокращений матки. В других медицинских центрах процедуру проводят только в том случае, если матка расширилась на 3-5 см и совершенно точно скоро начнется родовая деятельность.

Четких показаний для эпидуральной анестезии не существует. Это относительно новый метод, поэтому многие будущие матери по возможности пытаются отказаться от подобной процедуры, опасаясь, что использование анестетика может пагубно сказаться на родах.

Осложенния после эпидуральной анестезии

Последствия эпидуральной анестезии при кесаревом сечении проявляются в том, что через несколько часов мама может почувствовать резкую головную боль или боль в спине. Это вполне нормально, так как с организма происходит выведение лекарственного средства. Боль в спине пройдет через 3-4 часа, а вот головная боль может продержаться на протяжении нескольких дней после родов.
Возникающие головные боли называют постпункционными – возможное следствие использование регионального метода обезболивания. Это крайне редкий случай, но все же стоит о нем упомянуть. Дело в том, что анестезиолог, вводя иглу в эпидуральное пространство, делает это фактически на ощупь, используя свои методики определения положения иглы. Иногда по ошибке или неаккуратном введении игла может перфорировать оболочку за эпидуральным пространством, что приведет к подтеканию спиномозговой жидкости. Именно этот факт является причиной возникновения болей, а последние тем интенсивнее, чем больше ликвора просочилось.

Кроме того, у женщины могут появиться аллергические реакции на лекарственный препарат в виде отеков, зуда, покраснений, с которыми опытные врачи справляются очень быстро. Это касается введения любого препарата в организм, не обязательно при региональном обезболивании, но исключать данный факт тоже нельзя.

Естественно, при выполнении эпидуральной анестезии вероятен риск травмирования спинного мозга или нерва, но здесь уже играет роль только опыт анестезиолога и человеческий фактор. Высокопрофессиональный анестезиолог знает, как правильно выполнять процедуру и дорожит своей репутацией, поэтому волноваться по поводу некомпетентности в данной ситуации не стоит.

Какие могут быть осложнения у ребенка после эпидуральной анестезии?

Эпидуральное обезболивание влияет на организм ребенка, потому что после введения лекарства оно попадает через кровоток мамы к плоду непосредственно. Побочный эффект напрямую зависит от того, какой препарат вводит анестезиолог, ведь это может быть как просто анестетик, так и его сочетание с наркотическими веществами. В основном, конечно, в практике используют только анестетики типа лидокаина, меркаина и др.
Так как после проведения спинального обезболивания увеличен риск использования вакуумного экстрактора или щипцов, то растет возможность травмировать ребенка во время родов, что представляет значительную угрозу его дальнейшей полноценной жизни.

Если у рожающей женщины снижается артериальное давление, то это приводит к кислородному голоданию ребенка в утробе, а значит к большой вероятности гипоксии плода. Также из-за снижения артериального давления у женщины ухудшается приток крови к плаценте и происходит снижение сердечного ритма у ребенка. Более того, при использовании препаратов наркотического характера возможны нарушения дыхания малыша после рождения, которые иногда нуждаются в искусственной вентиляции легких.