Гангренозный холецистит — причины, симптомы и лечение

Высокая интенсивность жизни в современном обществе не лучшим образом сказалась на полноценности рациона многих людей. Это обстоятельство привело к тому, что проблемы пищеварения уже становятся привычной хронической патологией пищеварительного тракта. И пока страдающие такими разладами пациенты пытаются унять неприятные симптомы с помощью разрекламированных фармакологических препаратов, в их организме развиваются опасные заболевания, как например, гангренозный холецистит.

Чаще всего симптомами острой формы этой патологии страдают лица старше 40 лет, а также те, кто склонен к неумеренности в питании. У пожилых людей болезнь проявляется чаще.

удаление гангренозного холецистита

Общее описание болезни

Заболевание носит многолетний характер, оно отличается периодами приступов и ремиссии. При этом болезнь не ослабевает, а постоянно осложняется, количество и размер камней разрастается и начинает сильнее давить на желчевыводящие каналы и пузырь.

Среди всего населения земли с подобной патологией сталкивается примерно 10%. При этом основная масса заболевших – это пациенты зрелого возраста в 40-50 лет. В редких случаях холецистит диагностируется у детей до 14 лет. Основная угроза при развитии ЖКБ – это закупоривание шейки желчного пузыря и протоков органа.

ЖКБ (хронический калькулезный холецистит): лечение

Внимание!!! При таких нарушениях развиваются симптомы желтухи, а также обострение желчной колики. При этом больной испытывает сильную труднопереносимую боль. Важно не спутать проблему с гепатитом и своевременно назначить адекватную терапию.

Диагностика гангрены желчного пузыря

Диагностировать гангрену желчного пузыря исключительно по внешним признакам невозможно. Для установления точного и правильного диагноза требуется проведение целого ряда исследований. В первую очередь речь идет о таких исследованиях:

  • Физический осмотр больного, во время которого врач путем пальпации органов брюшной полости оценивает степень напряженности и раздражения мышц брюшной полости пациента, а также отмечает наличие симптома Щеткина-Блюмберга (резкое увеличение болей в животе после надавливания рукой на брюшную полость).
  • УЗИ брюшной полости, которое позволяет оценить состояние желчного пузыря, печеночных и желчных протоков, определить наличие камней.
  • Лабораторные исследования крови, во время которых можно определить количество лейкоцитов. При некрозе тканей желчного пузыря и воспалительном процессе наблюдается значительное повышение количества лейкоцитов, значение которых может достигать 18 тысяч.

Типы калькулезного холецистита

Специалисты различают две формы заболевания – острую и хроническую. Каждый из типов холецистита может иметь также два вида – обостренно-осложненную и неосложненную (гладкую).

Острый осложненный тип холецистита калькулезного вида диагностируется в редких случаях. Проявиться такая форма может из-за продолжительного течения желчекаменной болезни без проявления каких-то симптомов. При острой осложненной форме конкремент полностью забивает собой общий проток желчного пузыря. Из-за этого происходит воспаление стенок органа, что вызывает сильные болевые ощущения.

Дополнительно при такой болезни в полость желчного пузыря проникают опасные бактерии и инфекции из прилегающих органов. Это явление возникает из-за произошедших нарушений в антисептических воздействиях желчи. Постепенно под влиянием произошедших нарушений начинают утолщаться ткани стенок желчного пузыря, затем они постепенно деструктируются (разрушаются). Из-за закупоривания желчевыводящего протока весь образовавшийся вследствие воспалительного процесса гной копится в полости желчного пузыря. Такое состояние провоцирует желчный перитонит.

Камни в желчном пузыре

Хроническая форма ЖКБ может также протекать продолжительное время и проявлять себя лишь во время серьезных обострений. В таком случае инфекции и бактерии играют второстепенную роль. При такой форме развивающегося заболевания главными факторами являются проблемы с составом желчной секреции, из-за чего та начинает густеть и застаиваться, провоцируя раздражение на стенках желчного пузыря. Запускают патологические процессы неправильное питание, повышенная масса тела, сахарный диабет, заболевания эндокринной системы и наличие в организме постоянных вредоносных бактерий и опасных инфекций.

Внимание!!! Больные, у которых диагностировали дискинезию желчевыводящих протоков, постоянные гастриты, заболевания печени, должны чаще проверять себя на возможное формирование конкрементов.

Видео — Хронический холецистит и желчнокаменная болезнь

Почему развивается

Печеночная желчь состоит в основном из холестерина, фосфолипидов, солей желчных кислот, желчных пигментов и воды. При нарушении обменных процессов происходит изменение количественного и качественного состава секрета, нарушается его коллоидная устойчивость, что приводит к выпадению в осадок его компонентов.

Формируются камни при застое желчи, так как содержание холестерина и билирубина повышается в 10-20 раз. К застойным процессам приводит дискинезия желчевыводящих протоков (гладкие мышцы не сокращаются), анатомические изменения (появление рубцов, спаек), врожденные пороки желчного пузыря.

Симптоматика каменной болезни зависит от количества конкрементов, их величины и расположения. В большинстве случаев камни не вызывают каких-либо симптомов, поскольку не достигают больших размеров и скапливаются в анатомической области, где их движение затруднительно.

Пока конкремент находится в теле пузыря или его дне, человек даже не подозревает о камненосительстве, но как только камень с током желчи попадает на шейку пузыря или в пузырный проток, появляется желчная колика. При воспалительном процессе в пузыре развивается хронический холецистит, который в стадии обострения может спровоцировать застой желчи и появление конкрементов.

Движение камня может быть обусловлено приемом жирной, острой, копченой, пряной пищи, эмоциональным или физическим напряжением, инфекционным процессом, длительным нахождением в наклоненном положении. Выделяют ряд факторов, которые повышают риск развития острой формы заболевания: женский пол, ожирение, возраст, семейная история болезни, алиментарные нарушения.

Риск развития острого калькулезного холецистита у женщин возрастает в связи с повышением концентрации эстрогенов, нарушением гормонального фона, происходящим при беременности и родах, применением гормональных контрацептивов и синтетических эстрогенов.

Повышенный гормональный фон приводит к снижению сократительной способности желчного пузыря и понижению уровня желчных кислот. С возрастом обменные процессы в организме замедляются, повышается уровень холестирола в печеночном секрете, ухудшается эвакуаторная функция желчных путей, поэтому чем старше человек становится, тем выше риск образования конкремента.

Ожирение приводит к ускоренному синтезу холестерина и выбросу его в желчь, а соблюдение неподходящей диеты способствует ухудшению функций желчевыводящих протоков (диета со сниженной калорийностью делает желчь более густой). Возрастает вероятность появления острого калькулезного холецистита, если у близких родственников диагностировано подобное заболевание.

Важна здесь не столько генетическая предрасположенность, сколько одинаковый образ жизни и пищевые привычки. Повышенное содержание в пище углеводов, жиров, холестерина, несоблюдение режима питания, длительное парентеральное питание, резкое похудения на фоне голодания способствует формированию калькулезного холецистита.

Лапароскопическое удаление камней в желчном пузыре

Важное значение в развитии болезни отводится малоподвижному образу жизни, длительной гармонозаменительной терапии (прием эстрогенов), болезни Крона, сахарному диабету, циррозу печени.

Обструкция желчевыводящего протока приводит к застою печеночного секрета, а это провоцирует выброс провоспалительных цитокинов и повреждение слизистой желчного пузыря.

Сначала наблюдается воспаление желчного пузыря, которое вызывает повышенное слизеобразование, затем происходит перерастяжение органа из-за большого количества образовавшегося секрета, что вызывает еще большую продукцию цитокинов и разрушает стенки пузыря. В результате сосуды пузыря сдавливаются, происходит некроз клеток, в орган проникает инфекция. При тяжелом течении заболевания возможна перфорация стенки желчного пузыря и выброс желчи в брюшную полость.

Выделяют несколько форм острого холецистита:

  • катаральная (воспалена только слизистая желчного пузыря);
  • флегмонозная (в пузыре присутствует гнойный экссудат);
  • гангренозная (инфекция и воспаление вызывают некротические изменения в органе);
  • с перфорацией желчного пузыря;
  • без перфорации желчного пузыря.

Симптоматика различных форм болезни

Симптомы калькулезного холецистита напрямую зависят от формы заболевания. Так, хроническая и острая форма болезни имеют различное проявление.

Осложнено-острая форма ЖКБ

  • невыносимые режущие боли, локализованные в правом боку;
  • болевые ощущения отдают в лопатку с правой стороны или же правое плечо;
  • провоцируется такая боль нарушениями в питании, депрессией, плохим эмоциональным состоянием, злоупотреблением спиртным;
  • больной отмечает приступы тошноты, которая может переходить в рвоту;
  • очищение желудка не приводит к снижению неприятной симптоматики;
  • в рвотных массах отмечаются следы желчной секреции;
  • возрастает температура тела, наиболее высокие показатели она достигает при скоплении гноя в полости желчного пузыря;
  • отмечается значительное падение артериального давления;
  • больной отмечает большое холодное потоотделение;
  • постепенно возникают симптомы желтушечного поражения;
  • урина и каловые массы приобретают нездоровый цвет.

Острый калькулезный холецистит

Хронический калькулезный холецистит

При таком типе заболевания отмечаются следующие характерные симптомы:

  • длительная боль ноющего и тупого характера;
  • болевые ощущения локализуются в районе правого подреберья;
  • провоцируются приступы через три часа после приема пищи, богатой жирами и солью, а также прошедшей опасную термическую обработку на подсолнечном или сливочном масле;
  • приступы могут стихать самостоятельно, после частичного переваривания вредной пищи;
  • больные отмечают приступы тошноты;
  • некоторые пациенты диагностируют у себя отрыжку с горьким привкусом;
  • если слишком нарушать правильное питание, начнется сильная рвота с большим количеством желчи;
  • нет никаких изменений в температуре тела или артериальном давлении.

Виды холецистита

Внимание!!! При этом при хроническом холецистите, когда приступы стихают, больные не чувствуют никакого дискомфорта и не отмечают значительного ухудшения общего состояния и снижения иммунитета.

Как может проявляться?

При остром калькулезном холецистите появляется острая боль в правом подреберье и эпигастрии. Она отдает под лопатку, в шею, поясницу, надплечье. Приступ колики может начаться после приема алкоголя, физического напряжения, употребления жирной или острой пищи, после стресса. У пациента появляется рвота и субфебрильная температура.

При хроническом калькулезном холецистите у больного возникает горечь во рту и тошнота. Закупорка камнем желчного протока вызывает обтурационную желтуху, которая проявляется также в темной моче и обесцвеченном кале.

При флегмонозной, гангренозной формах появляется фебрильная температура, выраженная интоксикация, гипотония, сильные боли и многократная рвота. Также у пациента резко снижается артериальное давление и появляется слабость.

Симптомы заболевания

Диагностика заболевания

Если есть подозрение на развитие калькулезного холецистита, требуется вызывать срочную медицинскую помощь. Промедление грозит развитием перитонита, что опасно для жизни пациента. В большинстве таких случаев потребуется проводить срочное оперативное вмешательство. Острая форма болезни диагностируется хирургами и ими же устраняется.

Если болезнь носит хронический характер, диагноз ставит специалист-гастроэнтеролог. Делается это в обычной поликлинике при плановом посещении или же при госпитализации во время приступов колики.

При этом, чтобы поставить точный диагноз, специалист обязан собрать характерные для болезни жалобы пациента, проверить его общее состояние, назначить лабораторные исследования общего типа крови и мочи. Дополнительно измеряется уровень ферментов поджелудочной железы и ее работоспособности. Не будут лишними печеночные пробы и проведение копрограммы, так называется процедура изучению каловых масс.

Финальная стадия хронического калькулезного холецистита

Подтверждается предварительный диагноз проведением ультразвукового исследования желчного пузыря. При необходимости больному вводится контраст в желчный пузырь, чтобы получить четкие рентгеновские снимки с холецистографии.

Внимание!!! Чтобы изучить свойства образовавшихся камней и их возможную опасность, назначается зондирование. При такой процедуре лаборант захватывает часть желчной секреции и проводит ее микроскопическое исследование, это поможет подобрать более точный план терапии.

Причины появления

Формирование желчных камней связано с застоем желчи, изменением ее состава и наличием воспалительного компонента. В результате погрешностей в питании, инфекционных заболеваний, например, гепатита, сахарного диабета, ожирения происходят изменения в желчном пузыре. Желчь сгущается и застаивается, поэтому происходит инфицирование желчного пузыря различными патогенными организмами. Нередко развитие калькулезного холецистита связано с бескаменным холециститом, в результате чего нарушается нормальная динамика опорожнения желчного пузыря.

Лечение калькулезного холецистита

На сегодняшний день специалисты используют два метода устранения возникшей патологии – оперативное вмешательство и традиционное.

Острая форма проявления патологии

Если калькулезный холецистит возникает у пациента в первый раз, лечащий врач использует препараты антибактериальной, спазмолитической и обезболивающей природы. Отравляющие вещества удаляются из организма специальными растворами. В обязательном порядке больному назначают строгую диету и даются рекомендации по предотвращению повторных приступов. При такой форме терапия проводится строго в стенах лечебного учреждения, так как самостоятельная терапия может привести к возникновению опасной для жизни ситуации.

Если все принятые медикаментозные и щадящие методы не дали никакого результата, или же у пациента уже накопился гной внутри желчного пузыря, специалист без каких-то сомнений экстренно удаляет орган вместе с образовавшимися в нем каменными фракциями.

Лапароскопическая и открытая операция

В большинстве случаев хирурги стараются провести оперативное вмешательство методом лапароскопии, что относится к одним из самых щадящих инвазивных методик. Для удаления желчного пузыря делается несколько проколов в брюшной области специальными небольшими скальпелями строго при постоянном контроле монитора. Если же у пациента уже проявился перитонит, проводится исключительно лапаротомия открытого типа. Дополнительно проводится ревизия брюшной полости.

Хроническая форма калькулезного холецистита

При таком типе проявления болезни больному назначается строгая обязательная диета. Он должен полностью убрать из рациона пищу, которая богата углеводами и жиром. Следует минимизировать количество соли, острых специй, на всю жизнь отказаться от спиртных напитков. При этом пациент должен значительно снизить спортивные и физические нагрузки, вести по возможности спокойный образ жизни, избегать психоэмоциональных потрясений.

После того, как удалось снизить приступ и боль немного отступила, проводится литолитический курс лечения. Для этого используются лекарственные препараты, способные разбить конкременты в желчном пузыре и его протоках. К таким средствам относятся Урсосан и Литофальк. Дополнительно можно пить медицинские препараты спазмолитического типа.

Внимание!!! Хроническая форма болезни в отличии от острой может устраняться дома. Дополнительно для этого можно использовать методы народной терапии, но при этом важно проконсультироваться с лечащим врачом на возможность их применения.

Видео — Как не допустить образования камней в желчном пузыре

Диагностика

Установить окончательный диагноз может только врач, основываясь на лабораторно-инструментальных обследованиях. Но перед их назначением специалисту необходимо провести объективное обследование:

  • изучить историю болезни и анамнез жизни пациента – для поиска причин появления заболевания, в частности, флегмонозного или калькулёзного холецистита;
  • выполнить тщательный опрос и физикальный осмотр с обязательной пальпацией живота, измерением показателей АД, пульса и температурой, а также изучением кожного покрова – это предоставит врачу полную картину о первом времени появления, наличии и степени интенсивности проявления симптоматики.

Только после этого проводится лабораторное обследование, которое включает в себя:

  • общий анализ и биохимию крови;
  • общий анализ мочи;
  • копрограмму.

Но, наиболее большей ценностью обладает инструментальная диагностика, которая подразумевает выполнение:

  • УЗИ поражённого органа;
  • рентгенографии;
  • ЭГДС – эндоскопической процедуры обследования внутренней поверхности органов ЖКТ;
  • ЭКГ;
  • КТ и МРТ – в случаях, если другие способы инструментального диагностирования не смогут выявить патологию;
  • многофракционного дуоденального зондирования.

Острое состояние дифференцируют от острого аппендицита, язвенной болезни, желчекаменной болезни, плеврита и инфаркта миокарда.

Особенности лекарственных средств для лечения ЖКБ

ПрепаратИзображениеОписаниеЦена
УрсосанРастворяет конкременты, восстанавливает слизистую желудка и желчного пузыря1000-1700 рублей
ЛитофалькТакже способствует растворению камней в желчных протоках, снимает проявления гепатита, улучшает состояние слизистой400-1500 рублей
Дротаверин

Отлично снимает возникающий спазм, ослабляет болевые ощущения50-1000 рублей
ЛибраксОтносится к классу спазмалитиков, которые одновременно улучшают общее состояние больного. Разрешается использовать детям при острой необходимости800-1200 рублей
Оспен

Оказывает противомикробное воздействие, подавляет выработку болезнетворных бактерий780 рублей
МератинСнимает воспалительный процесс, препятствует образованию гноя и развитию перитонита1550 рублей
Мебеверин

Устраняет спазм тканей и болевой эффект, дополнительно улучшая состояние общего самочувствия750-2500 рублей

Внимание!!! Все описанные вещества и препараты могут приниматься строго после предварительной консультации с лечащим врачом и определения индивидуальной дозировки.

Лечение

После подтверждения диагноза необходима экстренная госпитализация пациента и немедленное выполнение операции. Любое промедление может вызвать такое осложнение, как разрыв желчного пузыря, что влечёт за собой развитие перитонита, который, в свою очередь, может стать причиной летального исхода пациента.

Основу хирургического лечения составляет удаление желчного пузыря – холецистэктомия. Подобная операция выполняется несколькими методами:

  • лапароскопически – иссечение поражённого органа выполняется при помощи специальных инструментов через несколько небольших надрезов на животе;
  • лапаротомически – удаление желчного пузыря происходит через большой разрез передней брюшной стенки.

В дополнение к операции, пациентам показан приём лекарственных препаратов для купирования симптоматики, а также соблюдение правил диетического стола №5.

Специфической профилактики заболевания не существует – необходимо лишь своевременно устранять состояния, которые могут привести к гангренозному холециститу. При вовремя начатом лечении прогноз – благоприятный, при развитии перитонита высокий риск летального исхода.

Народные методы лечения ЖКБ

Корни хрена

Для приготовления средства следует тщательно промыть плоды хрена и срезать с них все червивые или подгнившие участки. Чистые корневища натереть на крупную терку. Должно получиться не менее одного стакана объемом 250 мл. После этого массу заливают одним литром кипятка и настаивают под плотной крышкой строго в эмалированной или стеклянной посуде.

После этого через марлевую повязку процедить раствор и поместить его в холодное место. Перед применением отмеренную дозу следует слегка подогреть. Принимать лекарственное средство требуется трижды в стуки по 50 г за 10-15 минут до основного приема пищи. Для вкуса разрешается добавлять немного сахара или его заменителя.

Корень хрена для лечения хронического калькулезного холецистита

Соки растений

Довольно трудоемкий для приготовления рецепт, но дающий хорошие результаты, в том числе в период обострения.

  1. В одинаковых пропорциях по 500 мл необходимо взять свежевыжатый сок столетника, растению должно быть не менее 3 лет, свеклы, моркови и редьки черного сорта.
  2. Тщательно перемешав данные ингредиенты, следует добавить к ним такое же количество жидкого меда, его можно растопить на водяной бане, а также качественной водки.
  3. Все ингредиенты перемешивают между собой до однородного состояния и заливают ими стеклянную банку трех литров.
  4. Банку следует закрыть строго капроновой крышкой и поместить ее в непроницаемый пакет.
  5. Емкость закапывают в землю с горлышком на 14 дней.
  6. После этого настоянная жидкость разливается по меньшим емкостям и ставится в холодильник. Следует следить, чтобы на бутылки не попадали прямые лучи солнца.
  7. Дозировка лекарственного средства составляет 15 мл перед каждым приемом пищи.
  8. Скопившееся желчь начнет выделяться с каловыми массами в виде слизи.
  9. Курс лечения состоит из употребления всей настойки.

Независимо от того, насколько острой или сильной является появившаяся в брюшной полости боль, стоит обратиться для начала к терапевту. Он поможет исключить некоторые диагнозы и направит к узкому специалисту. При этом, если боль носит острый характер и не обязательно локализуется в правой стороне, стоит срочно вызвать скорую помощь. Состояние перитонита может проявляться болью в любой локации живота и брюшной полости. Только своевременное лечение поможет избежать летального исхода и вернуть пациента к нормальной жизни. Средства от гайморита самое эффективное изучайте по ссылке.

Лечение и операция

Только корректная диагностика позволяет определить, что могло предшествовать тяжелому состоянию пациента. Исходя из врач подбирает максимально результативный курс лечения. Используются результаты лабораторных исследований и методы аппаратно-инструментальной диагностики желчного пузыря:

  • эхокардиограмма;
  • компьютерная томография;
  • ультразвуковое исследование;
  • эндоскопия кишечника и желудка;
  • рентгенография;
  • дуоденальное многофракционное зондирование пузыря.

лапаротомия и лапароскопия

При гангренозной форме холецистита консервативное лечение неэффективно, поэтому врач назначает оперативное удаление пострадавших частей органа одним из двух методов:

  1. Лапаротомия – хирургическое удаление пузыря или его частей через разрез в брюшной полости.
  2. Лапароскопия – удаление пострадавших тканей через несколько мелких разрезов.

Чтобы избежать осложнения после операции при гангренозном холецистите, назначается курс антибиотикотерапии, для купирования болезненных ощущений применяются анельгетики Кеталонг, Спазмолгон.

Период реабилитации после такой процедуры зависит от физиологии пациента и степени развития самой болезни. Также влияет методика проведения операции. Обычно швы снимают через 14-21-й день при отсутствии осложнений и последствий.

Симптомы заболевания

Один из характерных признаков для гангренозной формы холецистита – гангрена желчного пузыря, которую сопровождает воспаление брюшины. Одновременно при клиническом осмотре диагностируются такие клинические симптомы заболевания:

  • болезненность с правой стороны живота, имеющая ноющий, режущий, тянущий характер. Симптоматика может отличаться по мере развития патологии, при сильных болях это ощущение передается в смежные органы пищеварительного тракта и ткани всей полости;
  • беспричинное резкое повышение температуры;
  • повышенное сердцебиение;
  • стабильное ощущение сонливости;
  • умеренные или сильные боли в голове;
  • внезапная смена настроения – пациент после периода апатии неожиданно становится энергичным и возбужденным;
  • патологии стула – резко сменяющие друг друга запоры и диарея.

Одновременно с клиническими проявлениями острого гангренозного холецистита появляются увеличение в объеме всего живота, а также желтушность слизистых видимых оболочек рта, глаз, носа. Из-за этого симптома болезнь иногда называют желтухой. Кожа во время развития заболевания становится бледной.

Профилактика

Специфических профилактических мероприятий от такого заболевания не разработано. Существуют лишь общие рекомендации, среди которых:

  • ведение здорового образа жизни;
  • контроль над массой тела;
  • соблюдение рекомендаций относительно питания;
  • приём лекарств только по назначению врача;
  • прохождение профилактического осмотра у гастроэнтеролога два раза в год.

Подобные мероприятия помогут предупредить образование камней в желчевыводящих протоках.

Острый калькулезный холецистит без осложнений имеет положительный прогноз. В случае формирования осложнений, а также при пожилом возрасте пациентов смертность от такого заболевания составляет до 60%.

Профилактика гангрены желчного пузыря в послеоперационный период

Чтобы не допустить появления осложнений после холецистэктомии, в послеоперационный период больным показана диета и соблюдение предписанного режима. Медикаментозные меры профилактики предусматривают использование желчегонных препаратов (Аллохола, Хологона, Никодина, Дигестала, Фламина и т.д.), которые предотвращают застой желчи в протоках.

В случае обострения и появления постхолецистэктомического синдрома после операции назначаются болеутоляющие средства и анальгетики. В период обострения больному может быть показано кратковременное голодание (не более двух дней), во время которого разрешено исключительно теплое питье небольшими порциями (некрепкий чай, разведенный водой сок, отвар шиповника).

Однако основной мерой профилактики в послеоперационный период является диета №5, которая предусматривает дробное питание, включение в рацион необходимых белков, углеводов и исключение вредных жиров.

Основными блюдами больных гангренозным холециститом должны стать:

  • овощные и молочные супы;
  • отварные или приготовленные на пару нежирные виды мяса и рыбы;
  • каши из овсяной, рисовой и манной крупы;
  • творог и кисломолочные продукты;
  • овощи и фрукты.

В то же время из рациона больного следует исключить:

  • жирную пищу, в том числе мясные бульоны;
  • жареные продукты;
  • выпечку и сдобу;
  • алкогольные напитки.

Больных кормят не менее 5 раз в сутки небольшими порциями. В суточный рацион включается не менее 2-х л жидкости.

Рейтинг
( 1 оценка, среднее 5 из 5 )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями: