Открытый пневмоторакс: что это, первая неотложная помощь, рентген, симптомы и лечение

Пневмоторакс – это самостоятельное заболевание наружной ткани легких – плевры. Название заболевания происходит от греческого pneuma – воздух и thōrax – грудная клетка. То есть логически понятно, что имеется в виду скопление воздуха в грудной клетке (определили, что в плевральной полости).
Стоит уточнить, что в плевральной полости есть небольшое количество воздуха, но давление в полости отрицательное, чтобы обеспечить достаточное раскрытие легких при вдохе. Но вот когда вдруг там оказывается “лишний” воздух, немедленно создаются проблемы для дыхания с возможными сопутствующими осложнениями.

Небольшой пневмоторакс может закончиться сам по себе и без последствий. Однако есть и тяжелые варианты (например, в случае повреждения грудной клетки), которые могут разрешаться только с помощью хирургического вмешательства.

Пневмоторакс – что это

Справочно. Пневмоторакс – это скопление любых газов в плевральной полости. Чаще всего в качестве такого газа выступает атмосферный воздух.
Для того, чтобы понять, как возникает эта патология, необходимо знать, что такое плевральная полость.

Плевра – это тонкая серозная оболочка, которая покрывает легочную ткань снаружи, отделяя ее от других органов. Она увлажняет глубжележащие ткани, защищает их от повреждения и чужеродных агентов.

Плевра состоит из двух листков: висцерального и париетального. Первый очень плотно прилегает к легким, ограничивая каждую из их долей друг от друга. Второй – изнутри выстилает грудную клетку.

Между ними образуется щелевидное пространство – плевральная полость. Последняя содержит несколько миллилитров жидкости, обеспечивающее скольжение листков плевры. В том случае если жидкости становится мало, между листками возникает трение, что сопровождается острыми болевыми ощущениями.

Справочно. Если жидкости становится много – возникает гидроторакс.

В плевральной полости в норме отрицательное давление. Оно выполняет подсасывающую функцию, которая помогает легким расправляться на вдохе и спадаться на выдохе. Отсутствие отрицательного давления изменяет биомеханизм дыхания.

Минимальное количество воздуха в плевральной полости не влияет на функцию легких. Дело в том, что плевра является саморегулирующейся тканью, она может всасывать жидкость и вырабатывать ее снова, может всасывать воздух, если его мало.

Важно. Большое количество газа не может быть утилизировано плеврой.

При пневмотораксе давление из отрицательного становится положительным. Вначале легкому становится сложно расправляться, поскольку место в грудной клетке уже занято воздухом. Затем воздуха становится настолько много, что он сдавливает легкое, вызывая ателектаз.

Справочно. Пневмоторакс чаще бывает односторонним, поскольку плевра правого легкого не сообщается с плеврой левого. Таким образом страдает только одного легкое, а второе, условно говоря, работает за двоих.

Иногда патологический процесс затрагивает обе половины грудной клетки. Тогда функция внешнего дыхания резко нарушается.

Внимание. Помимо гидроторакса и пневмоторакса существует комбинированный вариант. Когда в верхней половине плевральной полости содержится воздух, а в нижней – жидкость. Это состояние называют гидропневмотораксом.

Оно возникает, например, при внешнем ранении с повреждением сосудов. Тогда в качестве жидкости выступает кровь.

Симптомы

Проявления коллапса легкого могут варьировать в зависимости от объёма свободной полости, вида болезни и скорости заполнения воздухом пустот. Прежде всего, при коллапсе легкого возникает сильная боль в грудине, усиливающаяся на вдохе, и особенно при кашле. Начало спонтанноготипа в большинстве случаев острое. У пациента наблюдается одышка и трудности с дыханием, выраженные тем ярче, чем больше спадающая часть легкого. Если коллабирует значительный сегмент, могут проявляться и другие признаки пневмоторакса:

тахикардия;
цианоз;
гипотония;
ощущение тяжести в груди;
общая слабость, быстрая утомляемость при незначительной физической нагрузке.

Выраженность проявлений зависит от вида патологического состояния, симптомы при напряженном виде нарастают по мере сдавливания легкого. Среди проявлений, которые характеризуют спонтанный пневмоторакс можно отметить психоэмоциональные: страх и паника, которые испытывает человек, когда понимает, что ему внезапно стало трудно дышать.

Причины заболевания

Проникновению воздуха в плевральную полость предшествует ее разгерметизация. Это бывает в том случае, если повреждаются листки плевры. Статистически чаще встречается вариант механических повреждений.

Механические причины

К таким повреждениям относятся травмы и ранения.

Справочно. Наиболее распространенной причиной патологии является автомобильная авария. При резком торможении тело водителя движется по инерции вперед, так он может ударится грудной клеткой о руль. При этом возникают переломы ребер, отломки которых легко повреждают плевру и легкие. Воздух из альвеол поступает в плевральную щель. При этом видимых травм грудной клетки нет.

Еще одна частая причина – открытое ранение. Оно возникает при ударе ножом или возникновении пулевого отверстия. Ранящий предмет проходит через все ткани, повреждая плевру, так возникает пневмоторакс. При этом хорошо видно начало раневого канала.

Справочно. Отдельно можно выделить пневмоторакс ятрогенного характера. Он может быть случайным. Например, при постановке центрального венозного катетера или при пункции.

В первом случае врач повреждает плевру непреднамеренно. Во втором, плевра и должна быть повреждена, но при соблюдении техники манипуляции, воздуха в грудную полость попадает ничтожное количество. Если же случайно задето легкое, возникает пневмоторакс.

Внимание. Иногда пневмоторакс создается искусственно для лечения некоторых заболеваний.

Реже к пневмотораксу приводит ряд патологических состояний, возникающих в грудной полости.

Следствие патологии легких и средостения

Эмфизематозное изменение альвеол. Это патология, при которой легочная ткань теряет свою эластичность. На всем ее

протяжении или некоторых участках возникают очаги гипервоздушности. Здесь альвеолярная ткань содержит волокна коллагена, которые могут растягиваться, но не могут сокращаться, воздух попадает в этот участок и остается в нем. Такие участки легко разрываются и воздух проникает в плевральную полость.
Полости в легком. Так называют абсцессы, заполненные гноем и кисты, заполненные воздухом и другим содержимым. В том случае, если они располагаются на поверхности легкого, разрыв их стенки приводит к выходу содержимого в плевральную полость. Так возникает пневмоторакс и гидропневмоторакс.
Персистирующая бронхиальная астма и ХОБЛ. Эти заболевания приводят к ремоделированию бронхиального дерева, а позже – и легочной ткани. Общим для них является частый упорный кашель. Во время кашля давление в легких и бронхах сильно возрастает и измененные участки легких могут разорваться. Воздух из них попадет в плевральную полость.
Фиброзно-кавернозный туберкулез или метатуберкулезные очаги. При их расположении на поверхности легочной ткани возможен тот же механизм образования пневмоторакса, что при абсцессах и других кавернах.
Разрывы полых органов средостения. К этим органам относятся пищевод, трахея, главные бронхи, иногда желудок, если есть диафрагмальная грыжа. Такие состояния возникают очень редко и часто приводят к гибели больного.
Онкологические заболевания. Опухоли, которые расположены между плевральной полостью и полыми органами, включая воздухоносные пути, пищеварительный тракт и легкие, также могут привести к пневмотораксу. Дело в том, что опухоли бесконтрольно прорастают стенки органов, а затем распадаются, открывая путь воздушному потоку.

Этиология

Специалисты из области пульмонологии понимают под спонтанным пневмотораксом недуг лёгких идиопатического или самопроизвольного характера. Это означает, что болезнь не связана с травмированием лёгкого, диагностическими манипуляциями или врачебным вмешательством.

Первичный спонтанный пневмоторакс наиболее часто поражает людей, которые:

имеют субплеврально локализованную эмфизематозную буллу – выявляется она при помощи торакотомии и выступает в качестве причинного фактора в 75% ситуаций;
обладают определённым типом телосложения. Клиницистами установлено, что в подавляющем большинстве случаев патология возникает у худощавых и высоких людей. Тем не менее это вовсе не означает, что у лиц иного конституционального строения недуг не развивается;
на протяжении многих лет увлекаются вредными привычками, а именно выкуриванием сигарет. Курение увеличивает вероятность развития пневмоторакса у здорового человека до 20 раз;
относятся к мужскому полу – у мужчин болезнь выявляется в несколько раз чаще, нежели у женщин;
составляют трудоспособную возрастную категорию.

Вторичный спонтанный пневмоторакс имеет под собой патологическую основу, отчего спектр этиологических факторов представлен такими заболеваниями:

муковисцидозом и ХОБЛ;
бронхиальной астмой и пневмоцистной пневмонией;
туберкулёзом и интерстициальными недугами, поражающими лёгкие;
саркоидозом Бека и абсцедирующей пневмонией;
гранулематозом Вегенера и лимфангиолейомиоматозом;
ревматоидным артритом и синдромом Марфана;
болезнью Бехтерева и полимиозитом;
дерматомиозитом и склеродермией;
бронхоэктазами и сифилисом лёгкого;
онкологическими опухолями лёгких.

Наиболее редкими причинами спонтанного пневмоторакса выступают:

грудной эндометриоз – формируется у молодых представительниц женского пола в первые несколько суток протекания менструации. Недугу наиболее часто подвержены представительницы женского пола возрастом от 30 до 40 лет;
прорыв абсцесса в плевральную полость.

Пневмотораксом могут заболеть даже новорождённые малыши, однако это происходит крайне редко, лишь в 2% случаев. Зачастую происходит это из-за:

нарушения процесса послеродового расправления лёгкого;
разрыва тканей лёгкого, что может произойти на фоне осуществления искусственной вентиляции лёгких;
врождённых аномалий развития лёгочной ткани – при этом у малышей обнаруживаются кисты или буллы;
респираторного дистресс-синдрома.

Механизм развития спонтанного пневмоторакса

Пневмоторакс – классификация

В ходе постановки диагноза важно определить, каким является пневмоторакс. Классификация достаточно сложная она состоит из нескольких параметров, позволяющих точно описать патологический процесс, его расположение и причину возникновения. Пневмоторакс классифицируют следующим образом.

По этиологии

Выделяют три этиологические разновидности:

Спонтанный – первичный или вторичные пневмоторакс, развивающийся без видимой на то причины при отсутствии травм и повреждений;
Искусственный – сюда относятся ятрогенные повреждения, возникающие при лечебных и диагностических манипуляциях;
Травматический – возникающий при любых ранениях и травмах груди.

По степени выраженности

Степень выраженности патологии зависит от объема попавшего воздуха:

Локальный пневмоторакс. Воздух сдавливает отдельные участки легкого, он не способен самостоятельно рассосаться, но занимает не весь объем плевральной полости.
Обширный пневмоторакс. Воздух занимает всю плевральную полость, его настолько много, что он полностью сжимает легкое.

По распространению

Выделяют два возможных варианта:

Односторонний. В этом случае он либо левосторонний, либо правосторонний. Плевральная полость одного легкого не сообщается с плевральной полостью другого, потому патологический процесс может затрагивать только одну половину грудной клетки. Такой пневмоторакс встречается чаще.
Двусторонний. Это редкое явление, возникающее в том случае, если плевра повреждается и с левой, и с правой стороны. Пациент с такой патологией требует немедленной медицинской помощи.

По осложненности

Пневмоторакс может быть осложненным и неосложненным. В первом случае помимо основного заболевания развиваются другие патологические процессы, патогенетически связанные с ним, например, кровотечение. Во втором случае пневмоторакс является единственной патологией.

По способу сообщения с внешней средой

При пневмотораксе пространство плевры в какой-то промежуток времени должно обязательно сообщаться с внешней средой.

В одном случае сообщение постоянное и воздух с каждым вдохом попадает в плевральную щель, а с каждым выдохом выходит из нее. Такой вариант патологии называют открытым.

В другом случае воздух попадает один раз в большом количестве и отверстие закрывается. Такой пневмоторакс называют закрытым.

Внимание. Третий вариант является наиболее опасным, его называют клапанным. Отверстие, через которое поступает воздух прикрыто тканью плевры, функционирующей как клапан. На вдохе клапан смещается и воздух беспрепятственно проникает в плевральную полость, на выдохе ткань возвращается на место и отверстие закрывается. С каждым вдохом объем газа между листками плевры увеличивается.

Лабораторные исследования:

1. При анализе газов артериальной крови гипоксемия (РаО2 < 80 мм рт. ст.) наблюдается у 75 % больных с пневмотораксом. 2. Наличие фонового заболевания легких и размер пневмоторакса тесно связаны с изменением газового состава артериальной крови. Основной причиной гипоксемии является коллапс и снижение вентиляции пораженного легкого при сохраненной легочной перфузии (эффект шунта). Гиперкапния развивается редко, только у больных с тяжелыми фоновыми заболеваниями легких (ХОБЛ, муковисцидоз), довольно часто присутствует респираторный алкалоз. 3. При ВСП РаО2 < 55 мм рт. ст. и РаСО2 > 50 мм рт. ст. наблюдаются у 15 % больных. 4. Изменения ЭКГ: отклонение электрической оси сердца вправо, уменьшение вольтажа, уплощение и инверсия зубцов Т в отведениях V1-V3. 5. Рентгенография органов грудной клетки. Для подтверждения диагноза необходимо проведение рентгенографии грудной клетки (оптимальная проекция – переднезадняя, при вертикальном положении больного). Рентгенографическим признаком пневмоторакса является визуализация тонкой линии висцеральной плевры (менее 1 мм), отделенной от грудной клетки. Часто при пневмотораксе обнаруживается смещение тени средостения в противоположную сторону. Так как средостение не является фиксированной структурой, то даже небольшой пневмоторакс может привести к смещению сердца, трахеи и других элементов средостения, потому контралатеральный сдвиг средостения не является признаком напряженного пневмоторакса. Примерно 10–20 % пневмотораксов сопровождаются появлением небольшого плеврального выпота (в пределах синуса), причем при отсутствии расправления пневмоторакса количество жидкости может увеличиваться. При отсутствии признаков пневмоторакса, по данным рентгенограммы в переднезадней проекции, но при наличии клинических данных в пользу пневмоторакса, показано проведение рентгенограмм в латеральной позиции или латеральной позиции на боку (decubitus lateralis), что позволяет подтвердить диагноз в дополнительных 14 % случаев. Рентгенологическим признаком пневмоторакса у больного в горизонтальном положении (чаще при искусственной вентиляции легких: ИВЛ) является признак глубокой борозды (deep sulcus sigh) – углубление реберно-диафрагмального угла, что особенно хорошо заметно при сравнении с противоположной стороной. 6. Компьютерная томография. КТ является более надежным методом по сравнению с рентгенографией для диагностики небольших по размеру пневмотораксов, для дифференциальной диагностики больших эмфизематозных булл и пневмоторакса. КТ показана для выяснения причины ВСП (буллезная эмфизема, кисты, интерстициальные болезни легких и др.).

Определение размера пневмоторакса.

Размер пневмоторакса является одним из наиболее важных параметров, определяющих выбор лечебной тактики больных ПСП. Предлагается простой подход к определению объема пневмоторакса.

Пневмотораксы подразделяются в зависимости от величины расстояния между верхушкой легкого и куполом грудной клетки: малый пневмоторакс при расстоянии менее 3 см, большой – более 3 см; а также в зависимости от расстояния между легким и грудной стенкой: менее 2 см и более 2 см соответственно.

Клиника

Важно как можно скорее распознать пневмоторакс и начать оказывать первую помощь.

При осмотре пациента с пневмотораксом врач наблюдает следующее:

Положение в постели. Пациент лежит на больном боку и пытается максимально сжать больную половину грудной клетки. Это уменьшает экскурсию легких, перемещение плевры, а как следствие, и болевые ощущения. Если есть открытая рана, больной зажимает ее рукой.
Изменение конфигурации грудной клетки. При выраженном пневмотораксе пораженная сторона увеличивается в размере, межреберные промежутки сглаживаются, расстояние между ребрами увеличивается. Если пневмоторакс двусторонний грудная клетка становится бочкообразной.
Цвет кожных покровов. Больной бледный, покрыт потом. Возможно окрашивание кончиков пальцев и носогубного треугольника в синюшный цвет.

Лечение

Для пациентов с диагнозом пневмоторакс первоначальное лечение проходит в условиях стационара. Плевральная пункция проводится для удаления из плевральной полости воздуха и восстановления нормального положения легкого. При открытом коллапсе сначала накладываются швы на открытую область для прекращения доступа воздуха. При клапанном пневмотораксе проводится пункция, таким образом, он превращается в открытый.

Далее лечение всех видов проводится примерно одинаково. Используют аспирацию посредством толстой иглы. Чтобы не спровоцировать резкого расправления легкого при полном пневмотораксе и при поражениях тканей легких в полость плевры ставят дренажную систему.

Одним из основных моментов терапии пневмоторакса является анальгезия. Это необходимо пациенту как при развитии патологии, так и в период восстановления объёма легкого. Чтобы не допустить повторного развития заболевания может быть использовано искусственное провоцирование образования рубцов и спаек при помощи склерозирующих препаратов.

В восстановительном периоде пациенту показано строгое следование врачебным рекомендациям. Необходимо отказаться от курения, не подвергать организм значительным нагрузкам, придерживаться сбалансированного питания. Также при туберкулезном процессе, спровоцировавшем развитие пневмоторакса, показана дыхательная гимнастика, лечебная физкультура под руководством инструктора.

Пневмоторакс – симптомы

Пневмоторакс можно заподозрить не только по внешнему виду больного, но и по его жалобам. Проявляется заболевание следующим

образом:

Боль в грудной клетке. Возникает всегда в момент возникновения отверстия в плевре и после при прохождении через него воздуха.
Одышка. Пациент дышит поверхностно, чтобы уменьшить экскурсия грудной клетки, частота дыхательных движений увеличивается.
Кашель. Сухой навязчивый кашель возникает в случае, когда есть отверстие в висцеральной плевре.
Шоковое состояние. Может возникнуть болевой или травматический шок, сопровождающийся тахикардией и гипотензией.

Помимо перечисленных общих симптомов существуют отдельные проявления, характерные для каждого вида пневмоторакса. Они способны указать на его происхождение. Существует пять видов пневмоторакса.

Спонтанный пневмоторакс

Спонтанным называют пневмоторакс, которому не предшествовало повреждение.

Его делят на два вида по происхождению: первичный и вторичный. Первый возникает в том случае, если до его появления в грудной клетке не было никаких патологических процессов.

Справочно. Первичный – это редкий вид патологии, который возникает при генетических изменениях в соединительной ткани легких. Например, при недостатке альфа1- антитрипсина.

Вторичный возникает на фоне уже имеющейся патологии. В этом случае пневмотораксу предшествуют симптомы основного заболевания. Сам же пневмоторакс является его осложнением.

Механический

Подразделяется на два вида: открытый и закрытый.

Первый возникает в случае ранения колющим, режущим или огнестрельным оружием. В этом случае диагностика упрощается: видна глубокая кровоточащая рана, из которой выходит воздух на выдохе.

Закрытое ранение связано с травмой хрящевой или костной части ребер. Основной симптом – резкая боль в месте перелома, патологическая подвижность сломанных ребер, хруст при их пальпации.

Ятрогенный

Он является следствием случайного или намеренного повреждения плевры врачом.

Внимание. Случайный пневмоторакс заподозрить достаточно легко: больной чувствует резкую боль во время проведения манипуляции острым предметом в области грудной клетки.

Намеренный пневмоторакс создают в лечебных целях в том случае, если необходимо обеспечить функциональный покой легкого. Таким методом лечат туберкулез, устойчивый к стандартной терапии.

Менструальный

Причины этого явления до конца не ясны. Его относят к спонтанному рецидивному пневмотораксу, развивающемуся в течение трех суток после начала менструации.

Выделяют два основных механизма.

Первый связан с эндометриозом легких – разрастанием тканей слизистой оболочки матки на поверхности легкого. Во время менструации эта ткань ведет себя также, как и в матке – слущивается, создавая в легком отверстие.

Второй вариант вызывает больше сомнений. Во время менструации в матку через влагалище попадает воздух, оттуда он движется в брюшную полость. У женщин с фенестрациями – маленькими дырочками в диафрагме – этот воздух может попасть в плевральную полость.

Справочно. Распознать менструальный пневмоторакс не так просто. Для этого симптомы пневмоторакса необходимо связать с конкретной фазой менструального цикла. Поскольку этими вопросами занимаются врачи разных специальностей, диагноз может быть поставлен не сразу.

Пневмоторакс у младенцев

До рождения легкие ребенка не функционируют, потому любая патология в них остается нераспознанной.

Если у плода в легких были кисты, буллы, недостаток каких-либо тканей или патология соединительной ткани, при рождении у него может возникнуть пневмоторакс.

Дело в том, что при первом вдохе легкие впервые расправляются, давление в них значительно повышается. Места, где ткань не соответствует нормальной, разрываются, у ребенка возникает скопление воздуха.

Внимание. Основной симптом – нарастание дыхательной недостаточности после первого вдоха, интенсивный плач. У новорожденных чаще и быстрее развиваются осложнения.

Виды

По характеру сообщения с верхними дыхательными путями выделяют три варианта коллабирования легкого.

Когда воздух при вдохе заходит в полость плевры, вырываясь сквозь фистулу в висцеральной плевре при выдыхании, то развивается открытый пневмоторакс.
Если воздух входит так же, но обратно вырваться не может, так как отверстие перекрывается, происходит закрытый пневмоторакс. Это наиболее легкий вариант из всех возможных.
Клапанный развивается, когда в области поражения висцеральной плевры образуется клапан, препятствующий выходу воздуха.

При закрытом коллапсе воздух в продолжение довольно короткого времени рассасывается, а напряженный пневмоторакс отличается прогрессирующим накоплением воздуха в полости плевры.

По объёму газа, скопившегося в полости плевры, спонтанный пневмоторакс бывает ограниченным или тотальным. Чаще всего наблюдается частичное схлопывание легкого. По характеру распространения коллапс легких может быть односторонним и двухсторонним. Самый тяжелый случай, влекущий за собой полное прекращение дыхательной функции и стремительный летальный исход в отсутствие немедленной помощи — это тотальный двусторонний коллапс легких.

Искусственный пневмоторакс провоцируется специально при проведении операции под названием торакопластика. В тяжелых случаях диссеминированного туберкулеза иногда возникает необходимость такого оперативного вмешательства.

Осложнения

К возможным осложнениям заболевания относятся следующие патологические процессы:

Подкожная гипервоздушность. Воздух в этом случае проникает не только в плевральную полость, но и под кожу. При этом кожа немного приподнимается, а при надавливании на нее возникает крепитация.
Медиастинальная гипервоздушность. В этом случае воздух проникает в средостение через повреждение в париетальной плевре. При этом сжимаются органы средостения, включая сердце и перикард.
Воспаление плевры. Возникает в том случае, если кроме воздуха в плевральную щель проникают патогенные микроорганизмы.
Кровотечение. Кровь может изливаться наружу или в естественные пространства грудной клетки – синусы.

Что это такое?

Под данным состоянием в пульмонологии понимается самопроизвольный пневмоторакс, который не связан с травмой или ятрогенным лечебно-диагностическим вмешательством. Недуг, по статистике, чаще возникает у мужчин, преобладая среди лиц трудоспособного возраста, что обуславливает не только медицинскую, но и общественную значимость проблемы. При травматической и ятрогенной форме спонтанного пневмоторакса четко отслеживается причинно-следственная связь между болезнью и внешним воздействием, в качестве которой могут выступать различные травмы грудной клетки, пункция плевральной полости, катетеризация вен, биопсия плевры или баротравма. Но в случае возникновения спонтанного пневмоторакса подобная обусловленность отсутствует. В связи с этим выбор адекватного диагностирования и лечебной тактики представляется предметом повышенного внимания со стороны пульмонологов, фтизиатров и торакальных хирургов.

Диагностика

Диагностика основывается на осмотре пациента и проведении дополнительного обследования. Диагностика должна быть быстрой для того, чтобы как можно скорее начать оказывать пациенту помощь.

Выявляют пневмоторакс следующим образом:

Физикальное обследование. Включает в себя перкуссию и аускультацию. При перкуссии выслушивается тимпанический звук над всем воздушным пространством, в норме звук должен быть ясный легочный. Для аускультации характерна картина “немого легкого” – не слышно дыхания, хрипов, сердцебиения.
Рентгенография. Характерно тотальное просветление, соответствующее воздуху в плевральной полости. Соответствующее легкое поджато.
Спиральная томография. Является аналог рентгенографии, позволяет более точно определить степень распространенности пневмоторакса и его причину.

Этих методов достаточно для того, чтобы начать лечение пневмоторакса. Позднее можно сделать дополнительные анализы, позволяющие установить этиологию заболевания, если в этом есть необходимость.

Диагностика открытого пневмоторакса

Диагноз открытого пневмоторакса ставят на основании жалоб пациента, данных анамнеза (истории) патологии, результатов дополнительных методов исследования (физикальных, инструментальных, лабораторных).

Из анамнеза выясняют следующее:

какими были обстоятельства проникающего нарушения целостности грудной клетки;
отмечает ли пострадавший в анамнезе патологии дыхательной системы;
переносил ли он ранее похожие травмы грудной клетки;
выполнялось ли ему оперативное вмешательство на рудной клетке и ее органах.

При физикальном обследовании выявляется следующее:

при общем осмотре – общее состояние пострадавшего средней тяжести или тяжелое, он сидит и для облегчения дыхания опирается руками на кровать или на стул (в зависимости от того, на чем сидит). Это помогает ему зафиксировать плечевой пояс и «затолкнуть» воздух в легкие. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки пострадавшего – выраженной бледно-синюшной окраски, при этом кожа покрыта холодны потом. При попадании воздуха в подкожную жировую клетчатку шеи возникает опухлость ее мягких тканей;
при местном осмотре – обнаруживают проникающее ранение грудной клетки, через которое воздух с «присвистыванием» проникает в плевральную полость;
при пальпации (прощупывании) – подтверждается опухлость мягких тканей;
при перкуссии (простукивании) – над областью плевральной полости при перкуссии выслушивается коробочный звук, над спавшимся легким – звук тупой, будто стучат по деревянному предмету;
при аускультации (прослушивании фонендоскопом) – со стороны поражения грудной клетки дыхание не выслушивается, резко ослабленное везикулярное дыхание иногда можно выслушать у корня легкого.

Характерны существенные нарушения со стороны центральной гемодинамики (кровотока):

тахикардия – значительное учащение сердцебиения и пульса. Возможно возникновение аритмии;
гипотония – снижение артериального давления.

Проводя дополнительные методы исследования, сначала надо привлекать те, которые позволят диагностировать открытый пневмоторакс, а потом все остальные, позволяющие оценить нарушения, приведшие к развитию патологии. Следует помнить, что нужно как можно меньше времени потратить на диагностический процесс и как можно раньше оказать пострадавшему медицинскую помощь. Проводятся:

рентгенографическое исследование грудной клетки – его делают в двух проекциях. На рентгенологических снимках обнаруживают отсутствие легочного рисунка со стороны поражения, спавшееся легкое, поджатое к корню;
диагностический торакоцентез – с помощью троакара (инструмента с острым концом) делают прокол в грудной стенке, из него под давлением (иногда со свистом) выходит порция воздуха;
диагностическая торакоскопия – делают небольшой разрез в грудной стенке, через него в грудную полость вводят торакоскоп (эндоскопическое оборудование), осматривают плевральную полость изнутри, выявляют спавшееся легкое, поджатое к корню, также оценивают степень повреждения легкого и плевры;
спирография – ее проводят, если открытый пневмоторакс перевели в закрытый, и признаки не критичны. Пострадавший делает серию вдохов и выдохов, а также задерживает дыхание, при этом объем воздуха измеряют, оценивают нарушение дыхательной функции легкого;
компьютерные методы – компьютерные срезы позволяют оценить характеристики раневого дефекта в грудной стенке и состояние спавшегося легкого. Применяются компьютерная томография (КТ) и ее усовершенствованный вариант – мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), позволяющая получить более точную информацию;
магнитно-резонансная томография (МРТ) – цели и задачи те же, что и при проведении КТ и МСКТ.

Лабораторные методы исследования, применяемые в диагностике описываемой патологии, это:

общий анализ крови – опционально выявляют признаки анемии (снижение уровня эритроцитов и гемоглобина);
бактериоскопическое исследование – его проводят при подозрении на присоединение вторичной инфекции (это может произойти на фоне застоя в спавшемся в результате пневмоторакса легком). Проводят микроскопию мокроты, в ней обнаруживают и идентифицируют возбудителя–провокатора;
бактериоскопическое исследование – цель та же, что и при проведении бактериологического метода. Проводят посев мокроты на специальные питательные среды, ожидают роста колоний, по ним идентифицируют инфекционный агент. Также с помощью данного метода определяют чувствительность присоединившейся инфекции к антибактериальным препаратам, что важно в последующем купировании патологии.

Лечение пневмоторакса

Первая помощь должна быть оказана врачом или фельдшером, поскольку необходима правильная диагностика и специальные манипуляции. Независимо от вида патологии, после оказания первой помощи больного доставляют в торакальное отделение.

Иногда мер, предпринимаемых при оказании неотложной помощи, оказывается достаточно. Дело в том, что плевра быстро заживает самостоятельно, необходимо только убрать воздух и сделать пространство герметичным.

Справочно. Пациенту нужен покой и строгий постельный режим. Какое-то время ему придется ходить с дренажом или повязкой. Если же дефект тканей большой или плевральная полость сообщается с легкими, необходимо оперативное вмешательство.

Проводят его торакальные хирурги, объем операции разный – от ушивания дефекта, до резекции легкого или его доли. В домашних условия вылечить пневмоторакс невозможно.

Первая помощь и лечение

Неотложная помощь при спонтанном пневмотораксе, особенно, если образовался клапан, должна быть оказана еще до госпитализации больного и подтверждения диагноза. Бригадой скорой помощи делается пункция второго межреберного промежутка, проводится оксигенотерапия с целью компенсации дыхательной недостаточности.

Несмотря на то, что при незначительных дефектах в легочной ткани возможно самозаживление свища и проведение всего лишь одной пункции, выжидательная позиция себя не оправдывает. Плевральную полость дренируют. Для полного расправления легкого и восстановления его функции необходимо 1 — 5 суток.

Обычно, свищ закрывают хирургически у 5 – 20 % больных.

Прогноз и профилактика

Прогноз заболевания всегда сомнителен. Сложно сказать, какие последствия оно будет иметь. Даже после самостоятельно излечившегося пневмоторакса на плевре могут остаться рубцы, вызывающие болезненные ощущения во время дыхания.

Кроме того, если легкое долгое время остается в спавшемся состоянии, оно может больше не расправиться. Это происходит из-за так называемых шварт – участков соединительной ткани. Пневмоторакс излечат, плевральная полость больше не будет поджимать легкое, но шварты будут удерживать его в спавшемся состоянии.

Стоит сказать, что даже при отсутствии вентиляции одного легкого, пациент может чувствовать себя здоровым, поскольку второе легкое полностью берет на себя функцию внешнего дыхания.

Внимание. При двустороннем пневмотораксе прогноз неблагоприятный, поскольку быстро нарастает дыхательная недостаточность.

Профилактика пневмоторакса заключается в лечении заболеваний, которые могут привести к повреждению плевры. Кроме того, важно помнить о ремне безопасности, находясь в машине.

Прогноз

Прогноз при открытом пневмотораксе разный, но более благоприятный чем при напряженном. Своевременное выявление и адекватная помощь повышают шансы пациента на выживание.

Прогноз ухудшается в таких случаях, как:

поздняя диагностика;
неадекватная терапия;
пожилой или детский возраст;
возникновение осложнений;
ухудшение общего состояния;
наличие сопутствующих патологий.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

всего, сегодня

(55 голос., средний: 4,62 из 5)

Клинические проявления болезни

Как уже отмечалось выше, появление этого патологического состояния чаще наблюдается у мужчин от 20 до сорока лет.

Почти в 70% случаев начало болезни внезапное, которое при типичном течении сопровождается:

Болевым ощущением колющего характера в пораженной части грудной клетки, отдающим в шею, руку, а иногда в область эпигастрия. При появлении такой боли у человека появляется страх умереть. Болевые ощущения могут появляться в результате чрезмерной физической нагрузки, кашля, его появление может наблюдаться и в состоянии покоя (даже ночью во время сна). Во многих случаях фактор, который привел к появлению боли, определить не удается.
Одышка, для нее характерно внезапное начало, у больных ускоряется дыхание и становится поверхностным. Несмотря на это дыхательной недостаточности в человека не появляется, такие случаи единичны.
Непродуктивным кашлем. Этот симптом присутствует не у всех больных.

Через несколько часов или даже минут общее состояние больного несколько улучшается, ведь интенсивность боли и одышки уменьшается. Болевые ощущения могут появляться только тогда, когда человек делает глубокий вдох, а одышка в результате физической нагрузки.

Если же говорить о нетипичном развитии спонтанного пневмоторакса, то он наблюдается почти у 20% всех случаев и характеризуется постепенным и незаметным для больного началом. Клинические проявления, боль и одышка считаются незначительными и быстро проходят, ведь человек приспосабливается к новым условиям дыхания.

Обратите внимание, атипичный характер начала патологического состояния наблюдается в случае проникновения в плевральную полость незначительного количества воздуха.

Осмотр и физикальное обследование пациента покажет:

Вынужденное его положение, которое он занимает для облегчения состояния;
Повышенное потоотделение, пот холодный;
Изменение окраски кожи, она будет цианотичного оттенка;
Расширение межреберных промежутков;
То, что движения грудной клетки со стороны, где локализуется поражение, осуществляются не ;
Тимпанит при проведении перкуссии;
Ускоренное сердцебиение;
Гипотонию;
Ослабление или исчезновение голосового дрожания при прослушивании;
Смещение участка сердечной толчка в здоровую сторону.

Обратите внимание, отклонений от нормы физикального характера может не наблюдаться в случае скопления незначительного количества воздуха. Они заявляют о себе в случае, когда процесс падения легкого происходит на 40% и более.

Причины этого патологического состояния

В большей части случаев спонтанное формирование пневмоторакса наблюдается у людей, которые не имели диагностированных заболеваний легких.

Проведенные исследования показали, что в 80-100% всех пациентов обнаруживали эмфизематозные буллы, которые локализовались субплеврально.

Определенная связь появления этого патологического состояния была отмечена у лиц, имевших высокий рост и тощую комплекцию. Курение приводит к увеличению риска формирования пневмоторакса почти в двадцать раз.

Причины пневмоторакса вторичного генеза связаны с наличием в анамнезе следующих заболеваний:

Заболеваний легких — ХОБЛ, муковисцидоз, бронхиальная астма;
Заболеваний легких, имеющих инфекционный характер (пневмоцистная или абсцедирующая пневмония, туберкулез);
Саркоидоза Бека;
Пневмосклероза;
Гранулематоза;
Ревматоидного артрита;
Язвенной болезни желудка;
Склеродермии;
Злокачественных новообразований.

Достаточно редко, но встречаются такие формы пневмоторакса как:

Менструальный. Эта форма заболевания тесно связана с грудным эндометриозом. Чаще ее развитие наблюдается у девушек молодых лет в первые двое суток менструального цикла. Важным моментом, который требует внимания, считается то, что эта форма заболевания имеет высокий риск формирования рецидивов. При диагностировании этого патологического состояния чаще советуют проводить плевродез, который поможет устранить риск повторного возникновения пневмоторакса.
Неонатальный. Эта форма встречается редко, чаще она поражает мальчиков. Может иметь связь с проблемами во время расправления легких, дистресс синдромом респираторного характера, травмированием легочной ткани, пороками развития легких.

Не исключением являются случаи, когда помогающим фактором возникновения пневмоторакса становились:

Погружение под воду на большую глубину;
Прыжки с парашютом;
Полет на самолете на большой высоте.

Все эти причины приводили к формированию патологического состояния в результате резких перепадов давления, которые действуют на разные отделы легких неравномерно.

Патогенез

Степень выраженности структурного изменения напрямую зависит от времени, которое прошло с момента появления недуга. Кроме того, это зависит от наличия исходного патологического нарушения в легком и плевре. Не меньшее влияние оказывает динамика воспалительного процесса в плевральной области.

На фоне спонтанного пневмоторакса имеет место легочно-плевральное сообщение, которое определяет проникновение и накопление воздуха в плевральной области. Может также наблюдаться частичный или полный коллапс легких.

Воспалительный процесс развивается в области плевры через четыре часа после спонтанного пневмоторакса. Он характеризуется наличием гиперемии, инъекции сосудов плевры и образованием некоторого количества экссудата. На протяжении пяти суток может нарастать отечность плевры, преимущественно это происходит на участке ее контакта с попавшим воздухом. Также происходит увеличение количества выпота наряду с выпадением фибрина на плевральную поверхность. Прогрессирование воспаления может сопровождаться разрастанием грануляций, а, кроме того, происходит фиброзная трансформация выпавшего фибрина. Спавшееся легкое оказывается зафиксированным в поджатом состоянии, поэтому оно становится неспособным расправиться. В случае попадания инфекции со временем может развиться эмпиема плевры. Не исключено формирование бронхоплеврального свища, который будет поддерживать течение эмпиемы плевры.

Как пневмоторакс может отразиться на состоянии здоровья