Добрый день! Сегодняшняя тема представляет собой наглядную синергию фундаментальной и клинической наук. В качестве фундаментальной науки сегодня выступит нормальная анатомия, а в качестве клинической — акушерство.
Именно врачи-акушеры, как никто другой, осознают, насколько важно уметь правильно определить размеры таза. Ведь от этого напрямую зависят сразу две жизни — матери и младенца. Критически важно уметь сопоставить ключевые размеры плода (о них мы будем говорить в следующих статьях) и размеры таза.
Базовые сведения про анатомию таза
Таз (pelvis) — это костная структура, которая является вместилищем для многих органов пищеварительной и половой систем, магистральных артерий и важнейших нервных стволов. Также таз играет огромную роль как компонент опорно-двигательного аппарата, ведь таз является также поясом нижних конечностей. В понятие «таз» часто включают мышцы, связки, фасции и другие структуры, которые укрепляют костную основу таза.
В акушерстве таз играет важнейшую роль, ведь в процессе родов плод должен продвинуться из брюшной полости во внешний мир, и это продвижение проходит именно через таз.
Костную основу таза составляют две тазовых кости (os coxae) и крестец (os sacrum) с копчиком, которые соединяют тазовые кости и формируют полость таза. Если мы посмотрим на иллюстрацию, будет немного понятнее.
Это — таз:
Здесь я выделил крестец и копчик — голубым, а парные тазовые кости — жёлтым:
Спереди тазовые кости сочленяются при помощи волокнисто-хрящевого диска межлобкового диска (discus interpubicis). Я выделил его ярко-красным:
Каждая из тазовых костей (которые желтые) состоит ещё из трёх костей — лобковой (os pubis), седалищной (os ishiaticus) и подвздошной (os ilium). Давайте посмотрим на отдельно взятую тазовую кость:
Под буквой «А» мы видим внутреннюю поверхность тазовой кости, под буквой «Б» — наружную. Эта иллюстрация из атласа Синельникова мне очень нравится, потому что здесь отлично видны все три кости, которые формируют тазовую кость. Светло-жёлтым закрашена подвздошная кость, светло-коричневым — лобковая, светло-зелёным — седалищная.
Тела трёх костей срастаясь, формируют вертлужную впадину (acetabulum), которое с головкой бедренной кости образует тазобедренный сустав. Ветвь лобковой кости соединяется с ветвью седалищной кости и вместе они формируют запирательное отверстие (foramen obturatorium). Я выделил красным цветом вертлужную впадину, а голубым — запирательное отверстие.
Также нас будет интересовать крыло подвздошной кости (ala ossis ili) и безымянная (она же терминальная) линия (linea innominata). Безымянная линия, проходя по крылу подвздошной кости, будет иметь название дугообразной линии (linea arcuata). Безымянную и дугообразную линии мы можем увидеть только с внутренней стороны.
Это важные для нас образования, поэтому я решил их выделить на отдельном рисунке. Ярко-красным я выделил крыло подвздошной кости, голубым — дугообразную линию, а желтым — продолжение дугообразной линии в безымянную линию на лобковой кости.
Также нам необходимо знать, где находится мыс крестца (promontorium). Это наиболее выступающая вперёд часть тазовой поверхности крестца. Эта часть находится в непосредственной близости от места, где крестец переходит в поясничный отдел позвоночника.
Беременность и боли в тазовых костях
Боли в тазовых костях появляются после 20 недель и обусловлены различными причинами:
Недостаток кальция
Боли постоянные и ноющие, не связаны с движением или изменением положения тела. Рекомендовано принимать препараты кальция в сочетании с витамином D.
Растяжение маточных связок и расхождение тазовых костей
Чем больше размеры матки, тем сильнее натяжение маточных связок, которые ее удерживают, что проявляется болью и дискомфортом при ходьбе и шевелении ребенка. Это вызывают пролактин и релаксин, под влиянием которых связки и тазовые хрящи набухают и размягчаются, чтобы «смягчить» прохождение ребенка через костное кольцо. Для облегчения болей следует носить бандаж.
Расхождение лонного сочленения
Слишком сильное набухание симфиза (редкая патология) сопровождается распирающими болевыми ощущениями в лобке, а также невозможно поднять прямую ногу в горизонтальном положении. Данная патология называется симфизитом, что сопровождается расхождением лонного сочленения. Эффективно оперативное лечение, которое проводится после родов.
Отделы таза
Различают два отдела таза — большой и малый. Они не разделены никакой осязаемой мембраной, диафрагмой или иными образованиями. Органы, которые находятся в полости малого таза, могут перемещаться выше — например, изменяет свой местоположение наполненный мочевой пузырь, матка в состоянии беременности также растягивается и смещается. Тем не менее, для расчётов и более точного представления о топографии органов и сосудов таз принято делить на большой и малый.
Если вы возьмёте в руки препарат цельного таза, вы, не зная ни одного анатомического образования, скорее всего, правильно покажете границу разделения большого и малого таза. Давайте попробуем это сделать на иллюстрациях.
Граница, разделяющая малый таз, проходит от мыса крестца по дуговым линиям крыльев подвздошной кости, затем — по гребням лобковых костей (образуя безымянную линию), и, наконец, сходится у верхневнутреннего края лобкового симфиза.
Смотрите, это очень просто:
Соответственно, всё, что выше — большой таз, всё, что ниже — малый таз. Вы наверняка слышали фразы «узи малого таза», «органы малого таза». Так вот, к органам, которые располагаются в малом тазу, у женщин относятся:
- Матка
- Яичники
- Фаллопиевы трубы
- Мочевой пузырь
- Прямая кишка;
- Влагалище.
У мужчин органами малого таза являются:
- Мочевой пузырь
- Прямая кишка
- Предстательная железа.
Профилактика
Можно ли предотвратить сужение и деформацию таза? Да, но только в том случае, если процесс не начался еще внутриутробно. Рациональное питание, адекватная физическая нагрузка и своевременное лечение инфекционных заболеваний помогут защитить девочку от формирования узкого таза. В дальнейшем следует не забывать о рациональной организации учебы и отдыха, и не загружать подростка больше необходимого. Необходимо также вовремя распознавать и лечить различные гормональные заболевания, способные привести к деформации таза. Все эти меры помогут предотвратить формирование анатомического сужения таза и избавят женщину от проблем во время вынашивания и рождения ребенка.
Размеры большого таза
Вообще, большой таз — это не главный объект исследования акушера. Намного важнее получить как можно больше информации про малый таз. Через большой таз плод точно сможет протолкнуться, а вот то, что будет в малом тазу — это самая важная проблема.
Тем не менее, четыре размера большого таза знать просто необходимо, потому что по ним косвенно можно судить и о размерах малого таза. Давайте разберём эти размеры.
Distantia spinarum
Distantia spinarum — это расстояние между правой и левой spina iliaca anterior superior. Не знаете, что это? Хо-хо, вероятно, вы не особо часто бываете на моём сайте, потому что я периодически, в разных темах, касаюсь этого анатомического образования. Смотрите, на крыле подвздошной кости есть по два выступа спереди и сзади. Это — ости, спереди — передняя верхняя и передняя нижняя, сзади — задняя верхняя и задняя нижняя. Нас интересует сейчас именно передняя верхняя ость, давайте отметим её справа и слева:
Эта ость очень хорошо выступает прямо под кожей. Вы совершенно точно сможете её нащупать, если отступите от пупка пару сантиметров вниз и затем сместитесь латерально, к краю туловища.
Spina iliaca anterior superior является довольно важным анатомическим образованием. От этой ости начинается портняжная мышца, к ней прикрепляется верхний край паховой связки, она является ориентиром для кучи операций на органах брюшной полости и ещё много для чего.
Так вот, чтобы получить distantia spinarum, нам необходимо просто измерить расстояние между двумя этими остями. Этот размер, как правило, укладывается в промежуток 25-26 см.
Обратите внимание на подсказку в самом названии — spinarum происходит от слова spina (iliaca). По одному названию вы можете догадаться о том, где проводится данный размер.
Distantia cristarum
Теперь давайте продвинемся слегка назад от нашей spina iliaca anterior superior. Мы будем перемещаться по верхнему краю крыла подвздошной кости. Кстати, верхний край называется гребнем подвздошной кости (crista iliaca), он немного утолщен и закруглён. Давайте отметим его:
Как вы понимаете, передний край crista iliaca — это и есть spina iliaca anterior superior, при помощи которого мы промеряли предыдущий размер.
Чтобы промерить distantia cristarum, нам нужно выбрать самые удалённые друг от друга участки crista iliaca на обоих тазовых костях. В нашем случае, это примерно здесь:
Соответственно, distantia cristarum будет промеряться здесь:
В среднем, distantia cristarum равняется 28-29 см.
Distantia trochanterica
Этот размер очень условно относится к размерам таза. Во-многих учебниках и на многих кафедрах, видимо, соблюдая традиции, distantia trochanterica причисляется к размерам таза, однако, изменяемые здесь величины не имеют особого отношения к тазу.
Здесь мы измеряем расстояние между большими вертелами бедренных костей. Кстати, вы можете подробно изучить строение бедренной кости здесь (совсем несложно). Я взял из той статьи хороший рисунок, на котором я показывал, как бедренная кость прикрепляется к тазу, вот он:
Выделим вертелы бедренных костей:
Соединим эти два вертела бедренных костей и получим distantia trochanterica, которая в норме равняется 31-32 см, это самый большой размер из всех, которые мы изучаем.
Здесь также название указывает нам на точки, между которыми нужно промерять расстояние, ведь большой вертел на латинском звучит как trochanter major.
Conjugata externa
Мы изучили и запомнили все поперечные размеры большого таза. Теперь нам остаётся последний размер — conjugata externa, то есть наружная конъюгата. Этот размер получают при измерении расстояния от ямки под остистым отростком пятого поясничного позвонка до наружного края лобкового симфиза.
Пятый поясничный позвонок вы можете найти при пальпации, потому что это последний поясничный позвонок перед крестцом. Второй способ найти обнаружить этот позвонок — это определить ромб Михаэлиса и пропальпировать его верхний угол. Я подготовлю специальную статью по топографии спины, где подробнее расскажу про ромб Михаэлиса.
Вот как измерение этой иллюстрации выглядит на пациентке (иллюстрация из учебника Савельевой). Это довольно маленькая картинка, но на ней мы отлично видим проекцию таза на пациентку, измерительный прибор и сами точки для измерения наружной конъюгаты.
А теперь посмотрите на препарат таза в сагиттальной плоскости. Это крутая иллюстрация, но она не из Синельникова и не из Золотко, как ни странно. Это, кажется, учебник Самусева, и наружная конъюгата здесь обозначена цифрой 2:
Наружная конъюгата равняется 20-21 см.
Объективное исследование
Антропометрия
Низкий рост (145 и меньше см) свидетельствует, как правило, о суженном тазе. Но возможно сужение таза (поперечносуженный) и у высоких женщин.
Оцениваются: походка, телосложение, силуэт
Доказано, что в случае сильного выпирания живота вперед смещается кзади центр верхней половины туловища с целью сохранения равновесия, а поясница выдвигается вперед, тем саамы увеличивая поясничный лордоз и угол наклона таза.
Оценивается форма живота
Известно, что у первородящей беременной упругая брюшная стенка и живот приобретает остроконечную форму. У многорожавшей живот отвислый, так как головка не вставляется во вход узкого таза в конце периода вынашивания плода, а маточное дно стоит высоко, сама же матка отклоняется от подреберья кверху и кпереди.
- Выявление признаков полового инфантилизма или вирилизации.
- Осмотр и прощупывание ромба Михаэлиса
Ромб Михаэлиса состоит из следующих анатомических образований:
- вверху – нижняя граница 5 поясничного позвонка;
- внизу – верхушка крестцовой кости;
- по бокам – задние верхние выступы (ости) подвздошных костей.
Пальпация таза
При пальпации подвздошных костей выявляют их отлогость, контуры и расположение. При пальпации вертлугов (большие вертелы бедренных костей) можно диагностировать кососмещенный таз в случае их деформации и стояния на разных уровнях.
Влагалищное исследование
Дает возможность определить емкость таза, обследовать и оценить форму крестца, глубину крестцовой впадины, имеются ли костные выступы, деформация боковых тазовых стенок, измерить высоту симфиза и диагональную конъюгату.
Размеры и плоскости малого таза
Как я уже говорил, самые важные цифры в акушерстве — это размеры малого таза. Именно соотношение размеров малого таза и плода являются важнейшим признаком, по которым врач может спрогнозировать течение родов и выработать правильную акушерскую тактику.
С большим тазом мы всё разобрали довольно быстро, но вот малый таз не так прост. Здесь кроме размеров имеются ещё и плоскости. Точнее, весь малый таз делится на плоскости, а вот уже в плоскостях имеются размеры.
Итак, малый таз делится на четыре плоскости:
- Плоскость входа
- Широкая часть
- Узкая часть
- Плоскость выхода
Давайте последовательно изучим каждую из этих плоскостей.
Плоскость входа
Плоскость входа в малый таз — это плоскость, которая разделяет большой таз и малый таз. То есть это та самая граница, которую мы уже разбирали:
В плоскости входа нам нужно запомнить три размера.
Истинная конъюгата
Прямой размер/истинная конъюгата (conjugata vera), она же — акушерская, она же — гинекологическая — это расстояние от самой выступающей части мыса крестца до середины внутреннего края лонной дуги. В некоторых источниках в качестве второго ориентира используют не середину верхнего края лонной дуги, а наиболее выступающую вовнутрь часть лонной дуги.
Давайте отметим её на нашей модели таза:
Эта схема имеет значительный изъян, потому что кажется, будто бы передней границей истинной конъюгаты является верхний край лонной дуги, это совсем не так. Установить истину здесь нам поможет распил в сагиттальной плоскости, здесь на истинную конъюгату указывает цифра 1:
Размер истинной конъюгаты равняется 11 см, это самый маленький размер из всех, которые есть в этой плоскости.
Поперечный размер
Поперечный размер входа в малый таз — это расстояние между наиболее удалёнными друг от друга точками безымянной линии. Мы отлично знаем, где находится безымянная линия, поэтому мы можем без труда отметить этот размер:
Это отличный размер, потому что его очень легко запомнить. Это самый большой размер из всех в малом тазу — целых 13.5 см.
Косой размер
На самом деле, это не один, а два одинаковых размера. Но они также очень простые. Чтобы провести такой размер, нам нужно найти места, где происходит сочленение крестца с тазовыми костями и соединить его с лежащими на противоположной стороне подвздошно-крестцовыми возвышениями. Мы ещё не проходили эти анатомические образования, поэтому я решил их выделить. Голубым я выделил участки, где крестец сочленяется с тазом, а желтым — подвздошно-лонные возвышения.
\
Теперь давайте соединим эти объекты крест-накрест, чтобы получить два косых размера:
Каждый косой размер равен 12 см. Называть косые размеры следует, исходя от стороны сочленения таза и крестца. Соответственно, с от правого сочленения таза и крестца отходит правый косой размер, а от левого — левый.
Плоскость широкой части
Плоскость широкой части — это вообще настоящий подарок среди всех этих плоскостей и размеров. Это просто квадрат 12.5 на 12.5. Чтобы провести границы широкой плоскости, нам нужно прочертит круг, который начинается от середины расстояния между 2 и 3 крестцовыми позвонками, затем переходит на середины гладких пластинок, закрывающих вертлужные впадины, и замыкается спереди на внутренней середине поверхности лонной дуги.
Прямой размер
Прямой размер широкой части — это расстояние от середины между 2 и 3 крестцовыми позвонками до середины внутренней поверхности лонной дуги. Это немного ниже, чем передняя точка прямого размера плоскости входа. Я выделил прямой размер широкой части вот здесь:
Как вы помните, прямой размер широкой части равен 12.5 см.
Поперечный размер широкой части
Показать этот размер мне будет совсем сложно. Дело в том, что поперечный размер широкой части — это расстояние между наиболее удалёнными друг от друга точек правой и левой вертлужных впадин. Напомню, вертлужная впадина (acetabulum) — это ямка, в которую входит головка бедренной кости, чтобы образовать тазобедренный сустав.
В интернете полно рисунков, на которых мы можем полюбоваться на вертлужную впадину снаружи. Например, вот этот рисунок — здесь я выделил красным цветом вертлужную впадину:
Для того, чтобы провести этот размер, нам нужно спереди и немного снизу посмотреть на таз, и соединить наиболее выступающие части этой впадины. Я нашёл вот такой рисунок таза и попытался примерно отметить на нём поперечный размер плоскости широкой части:
Поперечный размер широкой части равен 12.5 см.
Плоскость узкой части
Нам осталось ещё совсем чуть-чуть — две плоскости и четыре размера. Предпоследняя плоскость — узкая часть. Мы можем провести её границы, если начнём вести овал от места, где крестец переходит в копчик, затем пройдём по седалищным остям и замкнём овал у нижнего края лобкового симфиза.
Кстати, вы ещё не заметили закономерность? По границам плоскости можно узнать о прямом и поперечном размере, это не только здесь работает.
Это очень приблизительная схема узкой части, наверное, акушеры будут кидаться в меня своими кюретками и зеркалами — во фронтальной плоскости под наклоном довольно трудно показать узкую часть точно.
Прямой размер
Прямой размер мы проводим, как вы уже могли догадаться, от места перехода крестца в копчик к нижнему краю лобкового симфиза. Я постарался изобразить это тазе во фронтальной плоскости, пунктир — это часть размера, которая проходит под симфизом:
Прямой размер узкой части малого таза равен 11.5 см.
Поперечный размер
Главным ориентиров для поперечного размер является седалищная ость. Седалищные ости — это небольшие костные выступы на задних сторонах седалищных костей. Для того, чтобы провести поперечный размер, нам нужно соединить седалищные ости правой и левой седалищных костей. Поперечный размер узкой части равняется 10.5 см.
Я затрудняюсь провести этот размер на иллюстрации, где мы видим таз в горизонтальной плоскости. Если у меня появится хорошая фотография таза сзади, тогда я дополню эту статью недостающей схемой.
Плоскость выхода из таза
Это самая последняя плоскость таза. Я знаю, что вы уже устали, но нам осталось запомнить всего два размера, чтобы завершить эту чрезвычайно важную тему.
Итак, плоскость выхода из таза проводится от верхушки копчика, затем она проходит по седалищным бугоркам, и немного поднимается наверх, чтобы замкнуться у нижнего края лонной дуги.
Прямой размер
Прямой размер выхода из таза имеет одну интересную особенность. Это расстояние от верхушки копчика (то есть самой нижней его части) до нижнего края лонной дуги, которое равняется 9.5 см у женщины не во время родов. Однако, во время родов костная основа таза растягивается за счёт подвижного копчика, который отодвигается назад, и в таком случае этот размер достигает 11-11.5 сантиметров. То есть подвижность копчика даёт целых два дополнительных сантиметра для плода, который пытается покинуть таз через плоскость выхода.
На этом рисунке прямой размер выхода из таза обозначается цифрой 4:
Поперечный размер
Поперечный размер выхода из таза — это линия, которая соединяет седалищные бугры правой и левой седалищных костей. На сагиттальном распиле таза мы отлично видим этот небольшой костный выступ:
Если попробовать провести этот размер на рисунке, где мы видим таз во фронтальной плоскости, то получится примерно так:
Поперечный размер выхода из малого таза таза равен 11 см.
Степени сужения
Классификация, основанная на степени сужения, предложенная Пальмовым:
- По длине истинной конъюгаты (норма 11 см) и относится к ОРСТ и плоскому тазу: 1 ст. – меньше 11 см и не короче 9 см;
- 2 ст. – показатели истинной конъюгаты 9 – 7,5 см;
- 3 ст. – длина истинной конъюгаты 7,5 – 6,5 см;
- 4 ст. – короче 6,5 см, что называется «абсолютно узким тазом».
- 1 ст. – поперечный диаметр входа в пределах 12,4 – 11,5;
- 1 ст. – диаметр 12,4 – 11,5;
Отличия женского таза от мужского
Знать базовые размеры и закономерности строения таза очень важно, потому что это помогает составит очень точный прогноз в плане беременности и родов. Давайте посмотрим на таз, который мы использовали в качестве основной иллюстрации:
Такой таз явно указывает на большие проблемы с беременностью и родами, потому что это — мужской таз.
Почему мы можем уверенно говорить, что это именно так? Существует несколько признаков, которые указывают на половую принадлежность таза. В нашем случае мы видим мужской таз, потому что:
- Угол, который образует лобковая дуга, является прямым. В более типичных вариантах мужского таза он острый. У женщин этот угог тупой;
- Крылья подвздошной кости расположены вертикально и узко. У женщин они намного шире и ниже, там эти крылья более «раскрыты»;
- Мыс крестца у мужского таза сильнее выдаётся вперёд. Поэтому сверху полость малого таза у женщины похожа на овал, а у мужчин — на Микки Мауса. Хотя у женщин тоже похоже на Микки Мауса, только на растолстевшего.
Давайте посмотрим на женский таз, чтобы увидеть эти отличия:
На иллюстрации с женским тазом я выделил отличительные признаки, пронумеровав их соответственно списку выше:
А вот на этой иллюстрации вы можете увидеть толстого и худого Микки-Мауса — слева мужчина, а справа женщина:
Какие возникают осложнения при узком тазе в родах?
Первый период
В период раскрытия маточного зева роды могут осложниться:
- слабостью родовых сил (10 – 38%);
- ранним излитием амниотической жидкости;
- выпадением пуповины/мелких частей малыша;
- кислородным голоданием плода.
Второй период
В периоде изгнания плода возможно развитие следующих осложнений:
- возникновение вторичной слабости родовых сил;
- внутриутробная гипоксия;
- угроза разрыва матки;
- родовая травма;
- некроз тканей родовых путей с формированием свищей;
- повреждение лонного сочленения;
- повреждение нервных тазовых сплетений.
Третий период
Последний период родов, а также ранний послеродовый период чреваты возникновением кровотечения, обусловленное длительным течением родов и безводным промежутком.
Ведение родов
Сегодня наиболее разумной тактикой проведения родов при описываемой патологии признана активно-выжидательная. Причем тактика проведения родов должна быть индивидуальной и учитывать не только результаты объективного исследования роженицы, степень сужения таза, но и прогноз для женщины и ребенка. В составляемый план родов должны входить следующие пункты:
- постельный режим во время схваток, что предупреждает раннее отхождение вод (положение женщины должно быть на том боку, к которому прилежит спинка плода);
- профилактика слабости родовых сил;
- предупреждение внутриутробного голодания плода;
- профилактика инфекционных осложнений;
- определение признаков клинического несоответствия;
- профилактические мероприятия последового и раннего послеродового кровотечения;
- проведение кесарева сечения (при наличии показаний) при живом плоде;
- плодоразрушающая операция в случае гибели плода.
В родах контролируют выделения из половых путей (слизистые, подтекание вод или кровянистые), состояние вульвы (отечность), мочеиспускание. В случае задержки мочеиспускания выполняется катетеризация мочевого пузыря, но следует помнить, что данный признак может свидетельствовать и о диспропорции тазовых размеров роженицы и головки малыша.
Самым распространенным осложнением родов при суженном тазе выступает преждевременное излитие вод. Если выявляется «незрелая» шейка, то выполняется оперативное родоразрешение. В случае «зрелой» шейки показано родовозбуждение (если предполагаемый вес плода не больше 3600 гр. и имеется 1 степень сужения).
В периоде схваток для профилактики их слабости создается энергетический фон, роженице своевременно предоставляется медикаментозный сон-отдых. В процессе расценивания эффективности родовой деятельности врач должен контролировать не только динамику раскрытия шейки матки, но и как продвигается головка по родовым путям.
Родостимуляция должна проводиться с осторожностью, а ее длительность не должна превышать 3 часа (если нет эффекта – проводится кесарево сечение). Кроме того, в первом периоде обязательно вводятся спазмолитики (каждые 4 часа), выполняется триада Николаева (профилактика гипоксии) и назначаются антибиотики при нарастающем безводном промежутке.
Период изгнания осложняется развитием вторичной слабости, внутриутробной гипоксией малыша, а продолжительное стояние головки малыша в родовых путях провоцирует формирование свищей. Поэтому выполняется эпизиотомия и своевременно опорожняется мочевой пузырь.
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Как правило, клинически узкий таз у женщины можно определить практически перед самыми родами при ультразвуковом исследовании либо уже непосредственно в самом состоянии родов. Так может выявиться несоответствие величины головки малыша родовому каналу. Это может произойти с любой роженицей.
Поэтому нужно иметь в виду, что даже при анатомически верных размерах таза, при большой массе плода (более 4 кг) может быть установлен диагноз “клинически узкий таз”. Чаще выявление клинически узкого таза бывает у рожениц с переношенной беременностью, поскольку кости головки плода начинают затвердевать, что серьезно осложняет путь прохождения в родовой канал.
Вот уже на протяжении многих лет наружное исследование таза врачи проводят разными способами. Первый из них — определение показателей таза пальпаторным способом. Второй метод заключается в определении изучаемых длин при помощи особого прибора — тазометра.
Эту диагностическую процедуру врачи проводят при вынашивании малыша минимум дважды. Впервые данные клинические показатели определяются в самом начале беременности. Полученные значения обязательно вписываются в личную медицинскую карточку беременной женщины. Обычно измерение таза проводится женщинам, которые ставятся на учет по беременности.
Также размеры тазового костного аппарата у будущих мамочек врачи определяют уже на сроке ближе к родам. Это очень важный прогностический показатель, позволяющий оценить, как будут проходить роды. Также он помогает врачам подобрать необходимый конкретной пациентке оптимальный способ родовспоможения.
При проведении исследования доктора будет особо интересовать особая анатомическая зона — ромб Михаэлиса. Этот участок находится в поястнично-крестцовом сегменте позвоночника.
Измеряет размеры таза акушер-гинеколог, который будет в дальнейшем наблюдать женщину на протяжении 9 месяцев вынашивания ее малыша. Исследование проводится в обычном кабинете.
Измерение таза проводится, когда будущая мама лежит на кушетке. Исходное положение беременной женщины — на спине. Для того чтобы упростить проведение диагностической процедуры, будущей маме следует приподнять одежду с измеряемой области. Для определения показателей доктор использует тазометр.
Врач учитывает соотношение всех этих показателей. Это позволяет ему оценить тип таза у беременной женщины. Для этого оцениваются сразу несколько размеров: только по одному клиническому параметру заключение специалист не делает.
Опрос. Первая встреча с беременной, как правило, происходит в поликлинических условиях (женская консультация, перинатальные центры), но бывает и в стационаре. При первом же обращении пациентки врач должен провести опрос с тщательным сбором анамнеза (общего и акушерско-гинекологического), произвести оценку общего состояния, половых органов и при необходимости использовать дополнительные методы обследования. Все полученные сведения заносят в амбулаторную карту беременной или в историю родов в стационаре.
Паспортные данные. Обращают внимание на возраст беременной, особенно первородящей. Осложненное течение беременности и родов чаще наблюдается у “пожилых” (старше 30 лет) и “юных” (до 18 лет) первородящих. Возраст беременной 35 лет и старше требует проведения пренатальной диагностики в связи более высоким риском рождения ребенка с врожденной и наследственной патологией.
Жалобы. Прежде всего выясняют причины, побудившие женщину обратиться за медицинской помощью. Посещение врача в I триместре беременности связано, как правило, с прекращением менструаций и предположением о беременности. Нередко в этот срок беременности пациентки предъявляют жалобы на тошноту, рвоту и другие расстройства самочувствия.
При осложненном течении беременности (начавшийся выкидыш, внематочная беременность, сопутствующие гинекологические заболевания) могут быть кровяные выделения из половых путей. Жалобы на нарушения функций внутренних органов могут быть обусловлены экстрагенитальными заболеваниями (сердечно-сосудистые, заболевания органов дыхания, почек, пищеварительной системы и др.).
К жалобам беременных следует относиться очень внимательно и фиксировать их в медицинском документе.
Условия труда и быта. Тщательно выясняют профессиональные, бытовые и экологические вредные факторы, которые могут негативно сказываться на течении беременности и развитии плода (проживание в экологически неблагоприятных регионах, тяжелый физический труд, работа, связанная с вибрацией, химическими веществами, компьютером, длительными статическими нагрузками и др.). Обязательно следует задать вопросы по поводу курения (включая пассивное), алкоголизма, наркомании.
Тазовая область женского организма
Для нормального течения беременности и успешной родовой деятельности большое значение имеют объем и размеры таза женщины. У трех-шести процентов беременных выявляются уменьшенные величины таза, что может существенно повлиять на процесс самостоятельных родов естественным путем.
Узкий таз у будущей роженицы должен быть диагностирован врачом уже во время постановки будущей мамы на учет. Для этого акушер проводит тщательное обследование и делает все необходимые измерения. В соответствии с размерами тазовых костей, будут определены методы и тактика ведения родов, чтобы у матери и ребенка не появилось серьезных осложнений и травм.
https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru
По строению тазовая область женского организма состоит из двух отделов: большого и малого таза. Дитя в матке лежит в большом тазе, а к седьмому-восьмому месяцу беременности малыш перемещается к отверстию малого таза, ведущему в родовой канал.
Во время начала схваток у матери плод постепенно, при помощи различных движений входит в родовой путь головой, направленной в левую или в правую сторону. Непосредственно головка как самый большой орган ребенка должна первой пройти через костный каркас, для этого кости смещаются/сплющиваются. Затем раздвигаются кости малого таза, обеспечивая плоду нормальное появление на свет.
Размеры таза в акушерстве – серьезный вопрос, поскольку узкий таз является проблемой и не позволит женщине родить ребенка естественным путем. Костный каркас родового канала не даст возможность головке малыша вылезти наружу. В этом случае роженице будет проведена операция кесарево сечение.
Если у будущей мамы врачи диагностировали узкий таз, переживать за течение периода беременности нет оснований. Единственное что – при анатомически узком тазе женщина чаще посещает врача. При такой особенности рекомендуется более тщательно подготовиться к родоразрешению.
Однако в редких случаях при узком тазе бывают осложнения в последние три месяца беременности, что выявляется в неправильном предлежании малыша. Из-за того что головка плода не прижимается к отверстию в узком тазе, у мамы может появиться одышка.
В этот период беременной необходимо строго соблюдать советы врача по сбалансированному питанию и рациональной диете. Избыточная масса тела может вести к отрицательному воздействию на состояние таза и развитие малыша.
Беременной женщине рекомендуется делать комплекс специальных физических упражнений, повышающих эластичность мышц промежности. Доктора рекомендуют занятия по методике Кегеля и половую жизнь.
От доктора при ведении родов роженицы с узким тазом требуется большой опыт и оптимальная тактика работы. Роды проводятся под тщательным наблюдением за состоянием ребенка и сокращением матки с помощью кардиотокографов. Роженице вводят препараты, улучшающие кровообращение в матке и плаценте.
Необходимо, по возможности, долгое время сохранять целостность околоплодного пузыря. Поэтому женщина должна соблюдать постельный режим, ложиться лучше на тот бок, где располагается отклонившаяся голова, или куда обращена спина ребенка.
Для предупреждения слабой родовой деятельности маме назначают витамины, глюкозу, обезболивающие и спазмолитические препараты. При затрудненном мочеиспускании у женщины используют катетер.
После отхождения вод делают влагалищное исследование. Так диагностируют выпадение петли пуповины. Часто во время родов женщинам с узким тазом врачи прибегают к процедуре рассечения промежности. После рождения ребенка, чтобы избежать кровотечения, матери вводят препараты для активизации сокращения матки.
Помните, размеры таза при беременности, норма (таблица выше) которых равняется 26-29-31-21-11 сантиметров. Однако, несмотря на возможные риски, женщине главное настроить себя на положительный результат и найти опытного врача, которому она сможет полностью довериться. И тогда ничто не станет преградой для счастливой встречи матери и новорожденного малыша.
Самостоятельно определить размеры таза таблица поможет каждой женщине, планирующей беременность и уже ожидающей малыша.
Тактика ведения родов
Гестационые сроки при узком тазе составляют 39 недель. За две недели до предполагаемых родов женщину госпитализируют в родильное отделение. При узком тазе 2-4 степени естественные роды представляют существенную угрозу для жизни матери и плода, поэтому принимают решение об оперативном родоразрешении путем кесарева сечения.
Кесарево сечение показано при узком тазе 1 степени, если в анамнезе присутствуют такие осложнения:
- хроническая гипоксия плода,
- гестоз,
- крупный плод,
- переношенная беременность,
- рубец на матке.
В других случаях женщинам с 1 степенью сужения таза предоставляется возможность родить самостоятельно.
