Профилактика рахита у детей до рождения и после: роль витамина Д в формировании организма

Рахит – заболевание, которое относится к числу детских патологий, возникающих у малышей в раннем возрасте. Главной причиной, провоцирующей эту болезнь, является нарушение процессов формирования у детей костей. Это происходит из-за недостатка витамина D в организме крохи во время активного развития. Он особенно важен в период формирования хрящевого и костного скелета.

Нехватка витамина D негативным образом влияет на физическое развитие и интеллект ребенка. Родителям необходимо постоянно обращать внимание на поведение своего чада. Даже если они видят незначительные изменения в привычках у крохи, то следует обращаться к врачу, поскольку этот недуг может развиваться в скрытой форме.

Нужен ли человеку витамин D?

Витамин D обеспечивает развитие и поддержание здорового состояния костной ткани в детстве и далее, на протяжении всей жизни. Он регулирует и удерживает необходимый баланс кальция и фосфора. У малышей итогом дефицита витамина D является рахит, а у детей постарше, подростков и взрослых — размягчение костей (остеомаляция). Большое число научных исследований, проведённых за последние годы, свидетельствуют о роли недостатка витамина D в возникновении диабета, аутоиммунных, инфекционных, сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний.

Оказывается, витамин D, который традиционно относят к жирорастворимым, вовсе таковым не является. Попадая в организм или самостоятельно образуясь в нём, он приобретает активную гормональную форму и действует, как настоящий гормон. Поэтому правильнее было бы называть его не витамином, а D-гормоном. Однако, поддерживая историческую традицию, его продолжают называть витамином D.

Симптомы и признаки рахита

Наиболее частым, вполне излечимым, является витамин-D-дефицитный (классический) рахит.

Терминология сравнительно нечастых клинических признаков рахита следующая:

• краниотабес – значительное размягчение и уплощение затылочной кости черепа вплоть до того, что при надавливании кость как бы «проваливается» вглубь;
• «олимпийский» лоб – выпячивание лобной кости вперед;
• caput quadratum — выпячивание теменных костей в стороны;
• ягодицеобразный череп – одновременно с выпячиванием теменных костей имеется вдавление вглубь шва между ними;
• седловидная деформация головы – вдавление черепа в месте большого родничка;
• «башенный» череп – вытягивание головы вверх;
• воронкообразная грудная клетка – вдавление грудины вглубь, обычно в ее нижней части;
• «куриная» грудь – выпячивание грудины вперед в виде киля;
• рахитические «четки» — пальпаторно определяемые бугорки на 5-8 ребрах в месте прикрепления их костной ткани к хрящевой;
• гаррисонова борозда – поперечное углубление грудной клетки по линии прикрепления диафрагмы к грудине (при этом реберные дуги развернуты вперед);
• рахитические «браслетки» — визуально и пальпаторно определяемые утолщения на месте эпифизов лучевых костей;
• «нити жемчуга» — аналогично определяемые утолщения в местах диафизов фаланг пальцев.

Пути поступления витамина D в организм

Витамин D попадает в организм 2 путями:

1. Экзогенным — с продуктами или витаминными препаратами.
2. Эндогенным — это самостоятельный его синтез в коже человека.

Этот витамин существует в природе в виде двух форм: D2 (эргокальциферол) и D3 (холекальциферол), химическая структура которых имеет небольшие отличия, а их поведение в организме практически одинаковое. В большинстве продуктах он содержится лишь в незначительном количестве. Немногие из них содержат в своём составе достаточно витамина D3, в их числе ненавистный детям рыбий жир, рыба, преимущественно жирных сортов (скумбрия, сардина, тунец), желток, говяжья печень. Немного витамина D2 присутствует в грибах, дрожжах и в некоторых растениях.

Также выпускают продукты, преднамеренно обогащённые витамином D, которые можно приобрести практически в любом магазине. Это молочные смеси для детей, молоко и многие молочные продукты (йогурт, сыр, сливочное масло), хлеб, каши и, что удивительно, даже пиво.

Уникальность витамина D заключается в способности синтезироваться (образовываться) в коже человека под воздействием обычных солнечных лучей.

Методы профилактики рахита

Профилактика рахита у детей начинается в период беременности и продолжается после рождения малыша, поэтому её принято подразделять на: антенатальную и постнатальную.
Каждая из них, также делится на: специфическую и неспецифическую.

Антенатальная профилактика рахита — это та, которая проводится беременным, а постнатальная — непосредственно ребёнку, уже после его рождения.

У плода потребность в кальции очень высока. После 27 недели беременности плод усваивает около 290 мг кальция ежедневно. Он получает его от матери через плаценту. При этом фосфорно-кальциевый обмен беременной женщины адаптируется к потребностям малыша, содержание кальция в её крови снижается приблизительно на 8%. Организм будущей матери мобилизует все резервы, чтобы обеспечить возрастающие с каждым днём потребности малыша, поэтому ей необходимо дополнительное поступление кальция и витамина D.

Огромное значение при антенатальной профилактике придаётся неспецифическим методам, которые должны применяться у всех беременных.

Неспецифическая профилактика рахита включает:

1. Создание для беременной условий, позволяющих соблюдать необходимый ей режим дня.
2. Достаточное и регулярное пребывание на воздухе именно в то время, когда ещё светло.
3. Достаточную для данного положения двигательную активность.
4. Сбалансированную диету, содержащую кальций и фосфор в оптимальном соотношении, богатую витаминами, микроэлементами и основным строительным компонентом — белком.
5. Лечение, а лучше предупреждение гестозов, невынашивания беременности и других болезней.

Наилучшим образом необходимое количество кальция обеспечивает употребление молока и разнообразных молочных продуктов или кальциевых добавок женщинами, которые не переносят молоко.

Специфическая антенатальная профилактика проводится в два заключительных месяца беременности, если они выпадают на осень и зиму. Она включает назначение витамина D всем беременным с 28 недели беременности ежедневно на 6 — 8 недель. Исключение составляют беременные старше 30 лет. Им применение витамина D не рекомендуется, потому что возникает опасность образования кальцинатов в плаценте, которые приводят к гипоксии плода.

Беременным витамин D, как и любой лекарственный препарат, следует принимать строго по назначению врача.

Неспецифическая постнатальная профилактика состоит из:

• правильного и полноценного ухода за ребёнком, соблюдения рекомендованного режима, достаточных прогулок с малышом в дневное время, летних воздушных ванн, принимаемых в тени деревьев;
• массажа и гимнастики по 30 — 40 минут в день, каждая процедура ежедневно.

Единственным дополнительным источником витамина D у малышей, вскармливаемых грудью, является материнское молоко.

Но количество холекальциферола, содержащегося в нём составляет от 15 до 100 МЕ. Такая величина не покрывает потребность в нём интенсивно растущего детского организма. Помимо этого, доля витамина D в молоке матери зависит от того, насколько женщина была обеспечена им во время беременности. Поэтому грудное вскармливание, несмотря на всю его пользу, может выступать фактором риска развития рахита, особенно зимой, когда солнечного света недостаточно.

Специфическая постнатальная профилактика рахита проводится всем здоровым детям, начиная с первого месяца жизни. Деткам назначают витамин D в необходимой дозировке. Профилактику могут начинать с 2 – 3-недельного возраста, если имеются дополнительные факторы риска.

К факторам риска по развитию рахита относятся:

1. Со стороны ребёнка:

• недоношенность;
• задержка внутриутробного развития;
• низкую массу тела;
• синдром мальабсорбции (нарушение всасывания в кишечнике);
• судорожный синдром и применение противосудорожных средств;
• заболевания печени и жёлчевыводящих путей;
• нарушение обмена кальция и фосфора у близких родственников;
• двойня.

1. Со стороны матери:

• возраст старше 30 на момент зачатия;
• заболевания почек и желудочно-кишечного тракта в анамнезе;
• интервал между беременностями менее 3 лет.

Причины заболевания

По этиологии рахит может быть:

Экзогенного происхождения

Бывает при:

• недостаточное поступление кальция с пищей. Чаще это бывает при раннем искусственном вскармливании неадаптированными смесями, при даче каши на 1-й прикорм (особенно манной, которая рекомендуется только в конце 1-го года жизни). Более высокая потребность в кальции у недоношенных детей, имеющих неполный его запас, а также в связи с их быстрым ростом на 1-3-м месяце жизни;
• недостаточное поступление витамина D с пищей, особенно у недоношенных детей, «требующих» большего его количества;
• малоподвижность;
• неполноценное пребывание под солнечными лучами и на свежем воздухе, неудовлетворительные условия содержания и ухода за ребенком;
• дефицит некоторых микроэлементов (магний, цинк), белка, водорастворимых витаминов.

Эндогенного происхождения

Наблюдается при:

• снижение процессов переваривания и всасывания кальция и фосфора в кишечнике;
• снижение всасывания витамина D в кишечнике при его патологических состояниях («Вторичный рахит»);
• значительное выведение кальция и фосфора с мочой;
• нарушение утилизации кальция и фосфора костной тканью;
• нарушение механизма образования активных форм витамина D3 в печени или почках при их патологическом состоянии, а также генетического происхождения («Витамин-D-зависимый рахит»);
• снижение активности рецепторов к витамину D.

Исходя из этиологии рахита и метаболизма витамина D, начальной стадией витамин-D-дефицитного рахита является:

• недостаточное количество витамина D в пище;
• неполное образование витамина D в коже (особенно в осенне-зимний период);
• прием большого количества фитатов, имеющихся в зерновых продуктах (в них содержится фосфор). Они повышают потерю витамина D с калом и снижают всасывание Са2 + в кишечнике. При этом:
• снижается синтез кальций связывающего белка, что приводит к выведению кальция из костей;
• возникает гапофосфатемия, гипопротеинемия, а также уменьшается количество цитратов, что приводит к снижению щелочного резерва крови и развитию ацидоза. Возникшая гипофосфатемия нарушает образование и отложение гидрофосфата кальция в костных тканях. Что проявляется клиникой со стороны нервной системы: усиленным возбуждением, а затем торможением, со стороны мышц – снижением их тонуса.

В результате указанных патогенетических изменений развиваются различные расстройства, многие из которых без лечения могут остаться на всю жизнь:

• нарушения со стороны ЦНС;
• гипотония мышечной ткани, судороги (спазмофилия);
• вначале функциональные, а затем морфологические нарушения легочной системы;
• нарушения ЖКТ; в дальнейшем – гепатолиенальный синдром, патология желчевыводящих путей;
• снижение иммунологического статуса (рахит отягощает заболевания органов дыхательной и пищеварительной систем);
• функциональные изменения сердечно-сосудистой системы ССС) (систолический шум на верхушке сердца);
• изменения костного мозга и, как результат, — крови – частая анемия;

нарушения остеогенеза проявляются следующими изменениями:

• выведением кальция из костей (в результате остеопорозом);
• размягчением и деформацией костей – рахитической остеомаляцией;
• расширением эпифизов трубчатых костей – гиперплазией остеоидной ткани, что уточняется рентгенологическими данными;
• замедление роста костной ткани в длину (гипоплазией) и развития хрящей;
• неравномерным уплотнением зон роста (патогномоничный признак периода реконвалесценции);
• деформацией осанки;
• кариесом зубов.

Давать или нет витамин D ребёнку?

Многие родители сомневаются стоит ли давать ребёнку витамин D. Он же и так получает его с пищей и во время регулярных прогулок. Чтобы не возникало сомнений, мамам и папам нужно знать способны ли естественные источники (еда и солнечный свет) полностью обеспечить растущий организм.

Под действием лучей солнца витамин D3 довольно активно синтезируется в коже до 15 МЕ/см/ч. Это количество вполне способно покрыть потребность детского организма в витамине. Но стоит помнить, что на процесс его образования влияют: географическое положение страны, время года и суток, уровень загрязнения и загазованности воздуха, облачность. В России, если учесть её географическое положение, нужное человеку количество витамина D образуется в коже лишь летом, в тёплые, солнечные деньки. Причём ребёнок, одетый только в подгузник, должен пребывать под открытым солнцем не меньше 30 минут в неделю, а малыш с открытыми ручками и лицом — 2 часа. Добросовестная мама, не оставит ребёнка под открытым солнцем тем более, что педиатры не рекомендуют гулять под прямыми лучами солнца детям до шести месяцев. Меланин — пигмент, который придаёт окраску коже, является барьером и препятствует прохождению солнечных лучей, поэтому у темнокожих витамина D образуется меньше.

Учёными доказано, что солнцезащитные крема и лосьоны (SPF 8 и выше), действуя как барьер, на 95% снижают продукцию витамина D.

С пищевыми продуктами попадает весьма незначительная доля витамина D, составляющая всего лишь 20 — 30% от необходимой нормы и даже полноценная диета не способна обеспечить потребность в нём.

Искусственник съедает примерно 1 литр смеси каждый день. Смесь обогащена витаминами, поэтому он получает 400 МЕ витамина D ежедневно. В грудном молоке его немного, поэтому груднички страдают от недостаточности. Дети старшего возраста получают около 150 — 250 МЕ витамина D с пищей ежедневно, а потребность в нём интенсивно растущего организма гораздо больше, особенно у подростков.

Получается, что естественные источники не могут обеспечить ребёнка необходимым количеством витамина. Поэтому профилактика рахита у детей, путём назначения препаратов витамина D, в России является обязательной.

Родителям, заботящимся о здоровье ребёнка, стоит выполнять рекомендации педиатра и давать малышу назначенную дозировку витамина D.

Прогноз

Если естественные источники витамина Д не способны обеспечить детский организм в требуемом объеме, то нет ничего страшного в том, что ребенок получит его из других источников. Необходимость и дозировку витаминных препаратов определяет педиатр.

Крайне редко, но случались случаи передозировки витамином, проявляющиеся тошнотой, рвотой, жаждой и нарушением работы почек. В этом случае следует показаться врачу или перинатальной сестре.

Какие витамины нужны для профилактики рахита, рассказывает доктор Комаровский:

Какие препараты витамина D используют для профилактики рахита?

В нашей стране для профилактики рахита используются следующие препараты:

1. «Д3вит беби», или всем известный рыбий жир. Его производят в капсулах, которые можно применять с рождения. Каждая капсула содержит 200 МЕ витамина.
2. «Вигантол» — масляный раствор (20000 МЕ в 1 мл).
3. «Аквадетрим» — водный раствор, содержащий в 1 мл 15000 МЕ.
4. «Витамин D3 БОН» — масляный раствор двух видов: для приёма внутрь и внутримышечных инъекций (200000 МЕ в 1 мл).

Хотя биодоступность масляного и водного раствора практически одинаковая, педиатры предпочитают назначать для профилактики «Аквадетрим», потому что водный раствор обладает рядом преимуществ.

Преимущества «Аквадетрима»:

1. В 5 раз быстрее всасывается, а его концентрация в печени выше, чем у масляного раствора. Это позволяет применять его для профилактики рахита у детей, страдающих заболеваниями ЖКТ, у которых затруднён процесс всасывания масляных растворов.
2. Для его усвоения необходимо меньше жёлчи и ферментные системы не напрягаются. Этот эффект крайне важен для недоношенных, учитывая функциональную незрелость их органов и систем.
3. Действие «Аквадетрима» продолжается до 3 месяцев (от масляных растворов 4 — 6 недель).
4. Он обладает большей активностью, и клинический эффект наступает спустя неделю после его назначения.
5. Удобен и безопасен в применении.
6. Не требует специальных условий хранения.
7. Имеет приятный вкус, который очень нравится малышам, а рыбий жир, который содержат масляные растворы, дети не любят и принимают неохотно.

«Аквадетрим» выпускают в стеклянных флаконах, оборудованных пипеткой. Каждый флакон содержит 10 мл раствора, а одна капля 500 МЕ.

Согласно последним рекомендациям всем малышам до года, включая недоношенных, независимо от вида вскармливания, с целью профилактики витамин D назначается по 2 капли (1000 МЕ) в сутки ежедневно, начиная с 1 месяца жизни. Давать его ребёнку нужно постоянно без перерыва в летние месяцы, желательно до 3 лет.

Лечение рахита у детей

«Идеология» лечения рахита заключается в устранении всех вызвавших его причин Лечение должно быть комплексным и длительным. При этом в настоящее время большее значение придается неспецифическому (т.е. направленному на общее укрепление организма) лечению.

Неспецифическое лечение рахита у детей:

• рациональное (естественное) вскармливание;
• организация режима дня, соответствующего возрасту ребенка;
• обеспечение длительного пребывания ребенка на свежем воздухе с достаточной инсоляцией (1);
• лечебная гимнастика и массаж;
• закаливание;
• лечение сопутствующих заболеваний.

Бывает ли передозировка витамина D?

Когда человек долго пребывает на солнце, излишек витамина, образовавшегося в коже, разрушается, поэтому в этом случае передозировка невозможна.

Отравление препаратами витамина D — это крайняя редкость. Научно доказана безопасность его однократного приёма в дозе 300000 МЕ. К примеру, если ребёнок за раз выпьет 2 флакона, ничего плохого не случится. Передозировка может возникнуть у детей, страдающих врождённым нарушением обмена витамина D. Её основные признаки — тошнота, рвота, повышенное употребление жидкости (жажда), нарушение почечных функций.

Несмотря на редкие случаи передозировки, препараты витамина D, как и другие медикаменты следует держать в том месте, в котором ребёнок не сможет достать их.