Ключевые представления о беременности неясной локализации: выявление внематочной беременности и обеспечение помощи пациентам

Что такое маточная беременность?

После того, как в фаллопиевой трубе произойдет оплодотворение яйцеклетки, она движется дальше к матке, при этом происходит активное деление и рост клеток. Таким образом, маточная беременность – это нормальное зачатие с успешным креплением яйцеклетки к стенке матки и последующим развитием внутри утробы на протяжении 9-ти месяцев.
Имплантационный период длится около 14 дней. В это время слизистая матки под влиянием гормонов становится более рыхлой, что создает благоприятные условия для внедрения плодного яйца. По мере крепления к яйцеклетке прорастают кровеносные сосуды, чтобы обеспечить плод питанием и кислородом. Затем начинается деление клеток, образуется хорион, будущая плацента и зародыш с оболочкой, заполненной жидкостью. Примерно через 2 недели после зачатия начинается гормональная перестройка всего женского организма с целью успешного вынашивания внутриутробного развития.

Диагностика внутриматочной беременности

Многих женщин волнует вопрос, определяется ли внутриматочная беременность посредством домашнего экспресс-теста? После зачатия в женском организме начинает вырабатываться хорионический гонатропин – гормон беременности, поэтому тесты демонстрируют положительный результат. Однако вторая полоска будет несколько бледнее, чем при обычной маточной беременности. Так как каждый организм индивидуален, то слабый окрас второй полоски на тесте не обязательно указывает на внутриматочную беременность, просто у одних женщин вырабатывается больше гормона для данного срока гестации, а у других меньше. Подтвердить окончательный диагноз можно только на осмотре у врача.

Диагностика внутриматочной беременности обязательно включает в себя:

Опрос – врач интересуется о характере и интенсивности болей, месте их локализации, наличии кровянистых выделений.
Осмотр на кресле.
Анализ крови, позволяющий определить уровень хорионичексого гонадотропина.
УЗИ органов малого таза – этот метод диагностики считается самым информативным для определения внутриматочной беременности. Благодаря УЗИ можно не только подтвердить неправильное прикрепление плодного яйца, но и определить точное место его локализации.

Диагностика маточного оплодотворения

Очень важным показателем зачатия малого срока является диагностика места крепления плодного яйца, чтобы исключить эктопическое оплодотворение. Прежде всего, уже на 5-6 неделе, при пальпации определяется увеличение маточной полости в переднезаднем направлении в случае нормального формирования эмбриона. Также к 10-ти неделям врач замечает некоторое выпячивание характерное для нормальной имплантации.
Часто в заключении УЗИ можно увидеть диагноз прогрессирующая маточная беременность – это значит, что эмбрион прикрепился в соответствии с нормальными параметрами в матке и продолжает свое развитие. Дополнительно для подтверждения диагноза выслушивается сердечный ритм плода, оцениваются размеры плодного яйца в соответствии со сроком.

На ранних этапах с целью исключения внематочной патологии и для подтверждения нормального зачатия, используют вагинальный метод ультразвукового исследования, с введением датчика во влагалище. При этом плановое первое УЗИ применяется только на 11-13 неделе гестации.

Диагностика на ранних сроках

Для подтверждения диагноза «беременность» необходимо пройти ряд диагностических процедур, потому как начальные признаки гестации можно спутать:

с предменструальным синдромом;
с климактерическим периодом;
с внематочной беременностью.

Необходимые анализы

анализ крови на ХГЧ – гормон, вырабатываемый тканью хориона после эмбриональной имплантации. Низкие данные ХГЧ может являться показателем аномальной беременности. Анализ относится к иммуноферментным методом диагностики, где выявляют количественное содержание гормона;
анализ мочи на ХГЧ, применяется в экстренной ситуации для подтверждения или опровержения беременности. Метод качественный, с применением необходимого реактива.

Врачебный осмотр

Осмотр в кабинете гинеколога при подозрении на беременность – стандартная процедура. Врач проводит беседу с пациенткой с целью собрать анамнез.

Вагинальный осмотр проводится на гинекологическом кресле:

в зеркалах: изменение окраски шейки матки (отмечается синюшность), перешеек закрыт;
прощупывание матки — поверхностное и внутреннее. Увеличенная матка свидетельствует о возможной беременности, подтвердить которую может врач ультразвуковой диагностики.

УЗИ

Прогрессирующая беременность, развивающаяся в маточной полости подтверждается результатами УЗИ – трансабдоминальное и вагинальное. Вагинальный способ применяется на сроке не более 10 недель.

Что видно в УЗ аппарат:

расположение желтого тела;
наличие/отсутствие плодного яйца и его место нахождения;
помимо этого: строение и эхогенность яичников, строение полости матки, миома (если имеется) и кисты (если имеются).

УЗ диагностика стопроцентно подтверждает, прогрессирует ли беременность, и к какому виду она принадлежит.

Исследование позволяет также выявить аномальное развитие плода на ранних сроках.

Симптомы маточной беременности

Основным признаком маточного зачатия является отсутствие менструального цикла, так как яйцеклетка уже оплодотворилась, и повышение ХГЧ в анализах крови женщины. Самостоятельно можно заподозрить успешное оплодотворение по следующей симптоматике:

утренняя тошнота, рвота (ранний токсикоз);
набухание молочных желез в связи с подготовкой к лактации;
потемнение около сосковых ареол;
сонливость;
наблюдается частая смена настроения;
смена вкусовых предпочтений.

Не смотря на наличие яркой симптоматики, врач должен убедиться в том, что яйцеклетка имплантировалась именно в матку. Потому что формирование и развитие внематочной беременности может привести к разрыву внутреннего органа в котором произошло внедрение зиготы, в дальнейшем ситуация приводит к сепсису и в случае отсутствия экстренной медицинской помощи диагностируется летальный исход.

Диагностика

Проводить диагностику важно на любом сроке. Это позволяет женщине получить ответы на свои вопросы и далее планировать жизнь с учетом новых обстоятельств.

Кроме того, в этот период часто возникает необходимость изменить образ жизни и рацион питания. Многие лекарства отрицательно влияют на развитие плода, поэтому теперь даже при банальной простуде нужно будет консультироваться с врачом.

Народная медицина также может быть небезопасна при беременности. Например, отвар шалфея, применяемый при некоторых заболеваниях, способен спровоцировать выкидыш, мятный чай повышает тонус маточной мускулатуры.

Диагностика ранних и поздних сроков беременности отличается, так как информативность одних и тех же методов при этом меняется.

Отличительные черты нормальной беременности от внематочной

В репродуктивной системе женщины единственным местом для нормального развития и вынашивания плода является маточная полость, другие органы не приспособлены для этой цели. В случае, если произошла аномальная имплантация плодного яйца, то диагностируют внематочное формирование, которое может быть локализовано:

в фаллопиевой трубе диагностируется трубное эктопическое зачатие, когда оплодотворенная яйцеклетка в силу патологических причин не способна опуститься в матку.
в яичнике имплантация происходит из-за того, что яйцеклетка не освобождается от фолликула. Такая патология встречается достаточно редко в медицинской практике.
в брюшной стенке крепление наблюдается, как первичное, так и вторичное, после трубного оплодотворения.
в шейке матки эктопическое зачатие наблюдается в связи с нарушением функциональности эндометрия матки.

В начале формирования аномального оплодотворения симптоматика идентична с обычным гестационным периодом, при этом уровень ХГЧ может быть значительно ниже, что вызывает подозрение у врачей и становится причиной дальнейшего диагностирования.
Любой вид локализации патологического зачатия характеризуется практически одинаковыми симптомами. По мере роста плода и растяжения внутренних органов начинается кровотечение, болевой синдром и последующий разрыв. Поэтому важным диагностическим аспектом является определение места оплодотворения.

Потеря беременности: не все зависит от врачей

Долгожданная беременность наступила. Но с момента оплодотворения яйцеклетки до рождения малыша должно пройти девять месяцев. За этот длительный период мамочку могут подстерегать серьезные испытания. Не каждая беременность может завершиться родами и рождением ребенка.

В медицине существуют понятия «невынашивание беременности» и «выкидыш». Под этим термином врачи подразумевают самопроизвольное прерывание беременности на сроке до 37 недель. Если потеря произошла на сроке до 22 недель, то это самопроизвольный выкидыш. На этом сроке малыш погибает. Если позже 22 недель – это преждевременные роды. У крохи есть шансы выжить, врачи прилагают все усилия на спасения недоношенного младенца. В наше время выхаживают даже младенцев с массой 500 грамм.

Если у женщины случается выкидыш или преждевременные роды больше двух раз, доктора ставят диагноз «невынашивание беременности».

Потеря беременности – огромный стресс для женщины. Пережив его, она всегда задает логичные вопросы: кто виноват, почему это произошло или почему именно с ней. Давайте разберем все возможные случаи и причины, почему так происходит, когда можно контролировать ситуацию, а когда это не в наших силах.

Выделяют несколько основных факторов потери беременности:

материнский возраст старше 35 лет.

Возраст до 35 лет — это идеальный для женщины возраст для рождения ребеночка. Согласно ей, именно к этому возрасту, женщина достигает оптимального баланса между здоровьем и материальным благополучием.
— в возрасте от 12 до 19 лет выкидышей случается 13.3% — в возрасте от 20 до 27 лет – 11.1% — в возрасте от 35 до 39 лет — 24,6% — в возрасте от 40 до 44 лет -51%

возраст отца старше 45 лет

Мужчины этого возраста имеют в несколько раз меньше шансов принять участие в успешном зачатии.

злоупотребление кофеином

Если будущая мамочка употребляет более 100 мг в сутки, а это 4-5 чашек кофе, то вероятность удачно выносить беременность значительно снижается. Употребление кофе без кофеина не снижает риск прерывания беременности из-за наличия в его составе химических веществ, добавляемых для элиминации кофеина, которые также оказывают отрицательное влияние на течение беременности.

воздействие тератогенов

Под тератогенами подразумевается тесный контакт с вирусами, которые вызывают воспалительные или инфекционные заболевания, повышают температуру тела, действие токсических веществ на организм мамы, употребление лекарственных средств, которые недопустимо использовать в цикле планирования беременности, либо уже во время её наступления.

низкий вес до наступления беременности

Если в период планирования или наступления беременности вес женщины низок, организм трактует это как состояние «голода», а вынашивание и рождение малыша это большая нагрузка.

естественный отбор

Прерывание беременности может произойти в силу разных патологий у плода, генетического дефекта, мутаций. Прерывание по этой причине является своего рода естественным отбором, так как происходит гибель слабого, либо нежизнеспособного ребёночка.
В первом триместре беременности, первые 13 недель, выкидыши достаточно распространены. Прерыванием заканчивается каждая 6-я беременность.

Существует статистика:

30% женщин теряют беременность, даже не зная о ней (несостоявшаяся имплантация — внедрение оплодотворенной яйцеклетки в слизистую оболочку полости матки)
еще у 30% — произойдет выкидыш при незначительной задержке менструации.
в 10% случаев — на ранних сроках беременности
лишь 30% беременностей завершится родами

Причины невынашивания беременности

Генетические

В 50-75% случаев причина прерывания беременности является хромосомные аномалии
, наиболее критичные в этом отношении
сроки – 6-8 недель
. Трисомия является самым распространенным хромосомным нарушением, чуть реже встречается моносомия Х-хромосомы (45Х).

Анатомические

Анатомические причины можно в свою очередь разделить на следующие виды: – Врожденные аномалии развития матки. К ним относится — однорогая матка, частичная или полная маточная перегородка. – Фиброиды — механизм потери беременности связывают с нарушением нормальной имплантации. Фиброиды — это узелки (утолщения мышечной ткани) на стенках матки. Они деформируют полость матки. Могут достигать больших размеров — до 10 и более см. Эти патологические состояния могут приводить к нарушениям процесса плацентации.

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН).

ИЦН — это состояние, при котором шейка матки не справляется с возрастающей нагрузкой и начинает преждевременно укорачиваться и раскрываться. Чаще всего является одним из ведущих факторов потерь беременности во втором триместре. Истинная причина ИЦН неизвестна, так как чаще всего диагноз является клиническим, и нет объективных критериев для его постановки. Предполагается, что причиной ИЦН является инфекция половых путей. В норме длина шейки матки при беременности составляет от 35 мм, укороченной считается, если длина — менее 15 мм. ИЦН подтверждается, если длина меньше 15 мм, явное укорочение при механическом нажатии и наличие воронкообразно расширенной шейки матки.
В таких ситуациях будущей мамочке для сохранения желанной беременности, производят наложение швов на шейку матки. Но эффективность цервикального церкляжа (наложение швов) — не доказана. Так как не уменьшает случаи спонтанных и преждевременных родов у женщин с длиной шейки матки менее 15 мм. Однако церкляж может снижать случаи преждевременных родов и самопроизвольных выкидышей до 35 недель у женщин с длиной шейки матки менее 25 мм и наличием потерь предыдущей беременности во втором триместре. Оптимальные сроки для наложения шва – этап от 13-15 до 24 недель.

Эндокринные причины потери беременности:

неконтролируемый сахарный диабет – заболевание, при котором организм не способен правильно расщеплять углеводы. Появление неконтролируемого сахарного диабета не зависит от факта беременности, он может появиться как до, так и после ее наступления. В итоге ребенок получает избыточное количество глюкозы, и начинает расти слишком быстро, что провоцирует наступление выкидыша.
СПКЯ (повышенная секреция лютеинизирующего гормона – ЛГ).
ожирение и другие факторы

Генетически обусловленные тромбофилии (наследственные тромбофилии — нарушения системы свертывания крови)

– Один из главных показателей свертывающей системы крови — Д-димер,
даже на фоне антикоагулянтной терапии (терапии, которая направленная на снижение тромбообразования) может иметь завышенное значение при беременности.

– Антифосфолипидный синдром (заболевание, при котором происходит выработка антител к фосфалипидам, структурным компонентам клеточных мембран, влияющих на тягучесть жидкости в организме) может приводить к синдрому задержки развития плода, преэклампсии, венозным, артериальным и капиллярным тромбозам, является также причиной спонтанных выкидышей и прерывания беременности.

Инфекционный фактор

Патогенная микрофлора провоцируют инфекционные, воспалительные заболевания шейки матки. Вследствие чего изменяется консистенция и длина шейки матки. Токсические продукты, вырабатываемые микроорганизмами, могут нарушать целостность плодных оболочек и приводить к их преждевременному разрыву.

Многоплодная беременность

При многоплодной беременности происходит удвоенная нагрузка на организм женщины. Шейка матки может не справиться с возрастающей нагрузкой.

Прочие факторы, к которым относятся:

При нормально протекающей беременности, как правило, невынашивание вероятно при изменении характера работы (командировки, тяжелый график, многочасовая работа). Стресс может приводить к преждевременным родам и низкой массе плода при рождении. Женщине следует избегать переутомлений и при необходимости перейти на легкий труд, либо воспользоваться больничным листом.
Курение должно быть запрещено, так как доказано, что дети никотинозависимых женщин могут рождаться с низкой массой тела.
Половые контакты при беременности. В ряде случаев они являются провокатором преждевременного раскрытия шейки матки. Поэтому секс во время беременности противопоказан при предлежании плаценты, истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН).

Существует ряд утверждений докторов о невынашивании беременности:

Нет убедительных данных в пользу постельного режима для профилактики спонтанных выкидышей у женщин с кровянистыми выделениями и без них. Спонтанный выкидыш происходит довольно часто: настолько, что специалисты считают его частью нормального процесса репродукции.

Нет доказательств эффективности и безопасности профилактики тромбообразования с применением аспирина и НМГ (низкомолекулярного гепарина) для лечения у женщин с двумя и более спонтанными выкидышами или хотя бы одним случаем внутриутробной гибели плода в анамнезе по причине возможной наследственной тромбофилии (нарушениями свертывающей системы).

Нет убедительных данных, которые оправдали бы применение прогестерона (гормона, который сохраняет беременность на ранних сроках) для профилактики самопроизвольных выкидышей в первой половине беременности.

Какими бы ни были причины спонтанного выкидыша, это всегда психологическая травма для женщины и ее семьи.
Признаки угрозы прерывания беременности

Единственным признаком угрозы прерывания беременности являются
кровянистые выделения
, которые говорят об отслойке плаценты (плодное яйцо отслаивается от стенок матки, при этом повреждаются кровеносные сосуды стенок слизистой матки и возникает кровотечение).

Самые частые жалобы женщин – это появление боли внизу живота и пояснице, периодическое напряжение матки и выделения крови из половых путей. Требуется немедленная госпитализация, где доктор назначает соответствующее лечение — постельный режим, кровоостанавливающие препараты и гормональная терапия для сохранения здоровья будущей мамочки и малыша.

Доктору всегда трудно найти слова, чтобы объяснить женщине, потерявшей беременность, причины случившегося. Глубокие переживания неизбежны. Но так устроена жизнь, и не всегда потеря происходит потому, что врач сделал что-то не так, или потому что мама ошиблась в чем-то. Есть процессы в организме, которые невозможно корректировать. И если есть хотя бы один процент спасти беременность – врач пользуется им.

Помните главное: каких бы случаев ни было в вашей истории, у вас обязательно все получится.

Нарушенная маточная беременность

Нарушенная маточная гестация согласно мкб-10 фиксируется, если течение вынашивания закончилось выкидышем или плод перестал развиваться, в связи с чем, назначается медицинское выскабливание.
Для выяснения причины замирания плода назначается гистология – информативный способ исследования тканей с целью определения патологии, которая вызвала нарушенное зачатие. При этом гистологическое обследование не дает точное определение факторов замершей беременности.

Гистологи на основе присланного материала (патологических тканей после выскабливания) делают, прежде всего, микроописание того, что присутствовало в тканях и делают заключение. В итогах может быть указана нарушенная маточная беременность с обнаружением ворсин хориона, с наличием крови, слизи или остатков плодного яйца.

В дальнейшем на основе гистологического исследования врач назначает дополнительные анализы, которые уже более точно определят причину замирания эмбриона или выкидыша. В основном причиной невынашивания становятся инфекционные заболевания с половым путем передачи, торч-инфеции, гормональная недостаточность или другие хронические заболевания, присутствующие у женщины.

Неразвивающаяся внематочная беременность. Случай из практики

SonoAce-R7

Универсальный ультразвуковой сканер высокого класса, ультракомпактный дизайн и инновационные возможности
.

Введение

Несмотря на успехи, достигнутые в ранней диагностике и лечении внематочной беременности, это заболевание по-прежнему представляет собой важную проблему в гинекологической практике.

Современные исследования подтверждают широкое распространение указанной патологии, а также выраженную тенденцию к увеличению во многих странах мира количества диагностируемых случаев. В исследованиях российских ученых приводятся данные, свидетельствующие о том, что частота внематочной беременности остается стабильно высокой в структуре неотложных состояний в гинекологии и составляет от 1 до 12% по отношению ко всем пациенткам, госпитализированным в гинекологические стационары. Основной причиной внутреннего кровотечения у женщин репродуктивного возраста также выступает эктопическая беременность. После перенесенной внематочной беременности у 60-80% больных развивается бесплодие, у 20-30% пациенток — повторная внематочная беременность, у многих — спаечный процесс в малом тазу [1]. Вызывает озабоченность достаточно высокий уровень летальных исходов при наступлении внематочной беременности — более чем 7,4% случаев. Неразвивающаяся беременность является одним из патогенетических вариантов репродуктивных потерь, при котором плодное яйцо погибает, но его спонтанного изгнания из полости матки не происходит [2, 3]. Кроме того, длительная задержка погибшего эмбриона (плода) в матке на фоне угнетения ее сократительной деятельности сопровождается высоким риском развития инфекционных и гемостазиологических осложнений. Выполняемые объемы оперативных вмешательств при прервавшейся внематочной беременности свидетельствуют о низком удельном весе органосохраняющих операций, что отрицательно влияет на фертильность молодых женщин. На основании изложенного выше, особую актуальность приобретает использование новейших достижений инструментальных методов исследования, оптимизация и разработка новых подходов и направлений диагностики. Современная концепция оказания помощи пациентам с внематочной беременностью предполагает обеспечение доступной, эффективной и, по возможности, неинвазивной ранней диагностики, исключающей вероятность развития осложнений, а также выполнение в условиях стационара эндоскопических органосохраняющих операций, направленных на сохранение репродуктивной функции и улучшение качества жизни женщин.

Несмотря на то что трубная внематочная беременность занимает первое место по локализации плодного яйца среди всех вариантов внематочной беременности, составляя 98,5%, встречаемость эктопической беременности в истмическом отделе маточной трубы не превышает 13% [4]. Неразвивающаяся трубная беременность является самым редким вариантом клинического течения внематочной беременности. Диагностика неразвивающейся трубной беременности сложна. При отсутствии должного внимания может быть ошибочно поставлен диагноз, так как основные диагностические критерии трубной беременности, имеющие наибольшую специфичность и чувствительность, отсутствуют. Высокий уровень ошибок ранней диагностики также обусловлен недооценкой анамнестических данных, краткостью общения с пациенткой, недостаточным использованием дополнительных информативных методов исследования.

Одним из наиболее чувствительных и эффективных диагностических методов при подозрении на внематочную беременность, на наш взгляд, является УЗИ органов малого таза. Использование допплерографии и режимов трехмерной реконструкции, позволяет значительно улучшить качество дифференциальной диагностики. В качестве иллюстрации приводим описание собственного случая неразвивающейся трубной беременности с локализацией в истмическом отделе маточной трубы и проведенного диагностического поиска.

Клиническое наблюдение

Пациентка М., 34 лет, обратилась для прохождения дополнительного УЗИ с целью подтверждения диагноза неразвивающейся беременности малого срока. Жалоб не предъявляла. В результате сбора анамнестических данных установлено следующее. Последние месячные прошли в срок, обычные по обильности и продолжительности. Через 14 дней появились двухдневные обильные кровянистые выделения, по поводу которых обратилась к гинекологу. Согласно рекомендации врача сделала тест на беременность — слабоположительный. Проведено УЗИ и с диагнозом: маточная беременность, угрожающий выкидыш, пациентка была направлена в стационар. После проведения терапии по сохранению беременности в течение 7 дней, при повторном исследовании поставлен диагноз неразвивающейся беременности и предложено выскабливание матки. Так как женщина была крайне заинтересована в сохранении беременности, то решила подтвердить данный диагноз, пройдя дополнительное УЗИ.

Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 12 лет, по 4-5 дней через 30-31 день, регулярные, обильные, безболезненные. Роды одни, срочные, осложненные послеродовым эндометритом и внематочная беременность (локализацию не помнит). Гинекологические заболевания отрицает.

При обращении состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски. Дыхание везикулярное, тоны сердца ясные ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех областях.

УЗИ проведено на аппарате экспертного класса с использованием абдоминального и полостного датчиков.

При УЗИ тело матки определяется в anteversio-flexio. Контуры четкие, неровные. Размер 56x36x46 мм. Полость матки линейная, не деформирована. Эндометрий толщиной 9 мм, однородный, с гиперэхогенным ободком. Плодное яйцо в полости матки не визуализируется (рис. 1). Миометрий однородный. В области левого маточного угла визуализируется образование размером 47x43x62 мм (рис. 2), стенкой которого является ткань миометрия. В центре образования определяется анэхогенное включение округлой формы с неровным четким контуром средним диаметром 18 мм, по периферии которого лоцируется гиперэхогенный валик толщиной до 16 мм.

Рис. 1.

Сагиттальное сечение матки.

Рис. 2.

Поперечное сечение матки на уровне образования.

Правый яичник определяется в типичном месте, не увеличен (31x19x23 мм), фолликулярный аппарат нормального строения. Левый яичник визуализируется в типичном месте, не увеличен (30x18x20 мм), фолликулярный аппарат нормального строения. Подвижность яичника ограничена.

Свободная жидкость в позадиматочном пространстве не определяется.

При тщательном осмотре области придатков объемных образований не выявлено.

Результаты УЗИ, с учетом анамнестических данных, обусловили необходимость проведения дифференциального диагноза между неразвивающейся внематочной беременностью и дегенерацией миоматозного узла.

С целью дифференциальной диагностики была применена допплерография и проведено объемное мультипланарное исследование матки и образования с применением режимов трехмерной реконструкции.

При допплерографии в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) (рис. 3) определялся скудный кровоток по периферии гиперэхогенного валика и единичный сосуд в толще самой гиперэхогенной полосы, индекс резистентности (ИР) — 0,36, что характерно для неразвивающейся трубной беременности [5]. Миоматозный узел таких размеров с дегенерацией при цветовом картировании характеризуется выраженным внутриопухолевым кровотоком с аваскуляризацией кистозной полости и повышением ИР до 0,7 [4, 5]. При мультиплоскостной объемной реконструкции в коронарной плоскости определена локализация образования в истмическом отделе левой маточной трубы (рис. 4). С помощью режима MultiSliсeView удалось установить связь левого угла полости матки с полостью образования (рис. 5), что также свидетельствовало о внематочной трубной беременности. При мультиплосткостной трехмерной реконструкции с применением ЦДК визуализировался единичный сосуд, подходящий к плодному яйцу и обедненный кровоток по периферии образования (рис. 6).

Рис. 3.

Образование в левом маточном углу в режиме ЦДК.

Рис. 4.

Мультипланарный режим трехмерной реконструкции. Локализация образования в левом маточном углу в коронарной плоскости.

Рис. 5.

Режим Multi-Slice View. Визуализируется связь полости матки с полостью образования.

Рис. 6.

Режим мультипланарной реконструкции с применением допплерографии. Обедненный кровоток по периферии образования и единичный сосуд, подходящий к плодному яйцу.

Полученные данные позволили сформулировать следующий диагноз: ненарушенная неразвивающаяся беременность в истмическом отделе левой маточной трубы.

Бригадой скорой помощи пациентка была доставлена в профильный стационар, где клинически установлен диагноз миомы матки с дегенерацией узла, а при повторном УЗИ в В-режиме было сделано заключение о наличии объемного образования в левом маточном углу.

На следующий день была произведена операция. При ревизии органов малого таза и брюшной полости определялся спаечный процесс между маткой, придатками, большим сальником. Спайки по возможности разъединены тупым и острым путем. Матка увеличена до 7-8 нед беременности за счет образования, исходящего из истмической части левой маточной трубы с переходом на левый маточный угол, размером 60x50x80 мм, темно-оливкового цвета (рис. 7). Левый яичник в спайках. Правый яичник и правая маточная трубы без видимых изменений. Произведено иссечение образования с захватом левого маточного угла.

Рис. 7.

Макропрепарат образования в операционной ране.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациентка на 7-е сутки была выписана домой в удовлетворительном состоянии.

При морфологическом исследовании операционного материала была установлена эктопическая беременность: сверток крови с дистрофически измененными ворсинами хориона и ворсинами-«тенями»; а также фрагменты стенки матки (эндометрий и перифокальные участки миометрия с круглоклеточной воспалительной инфильтрацией).

Заключение

В представленном наблюдении у пациентки имелось практически бессимптомное течение внематочной беременности. Стертая клиническая картина и достаточно редкая локализация плодного яйца в сочетании с неразвивающейся беременностью привели к ряду диагностических ошибок. Вначале эктопическая беременность была расценена как маточная неразвивающаяся беременность, а затем как образование левого маточного угла, миоматозный узел с дегенерацией. Использование допплерографии и трехмерной эхографии в процессе обследования позволило поставить правильный диагноз.

Несмотря на большой опыт и знания, накопленные клиницистами и специалистами ультразвуковой диагностики в выявлении многократной внематочной беременности, в практике каждого врача акушерско-гинекологической службы данная патология остается тем заболеванием, которое требует к себе должного внимания. Применение современных технологий позволяет прийти к правильному диагнозу и оказать женщине своевременную помощь.

Таким образом, УЗИ может являться первым и важным этапом обследования пациенток с подозрением на внематочную беременность ввиду его неинвазивности, доступности, эффективности и экономичности, с точки зрения материальных затрат, а также способствовать сокращению времени между госпитализацией и оперативным вмешательством. Вместе с тем не следует игнорировать клиническую симптоматику, полагаясь только на данные УЗИ.

Литература

Александров М.С., Шинкарева Л.Ф. Внематочная беременность. М.: «Медгиз», 1961. С. 36.
Владимирова Н.Ю., Чижова Г.В. Дифференцированный подход к реабилитационной терапии синдрома потери плода вирусной этиологии // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя», Москва, 12-15 октября 2004 г. С. 45-46.
Колуканов И.Е., Чайка Н.А. Гарднереллез: науч. обзор. СПб., 1994. 44 с.
Озерская И.А. Эхография в гинекологии. М.: Медика, 2005. С. 285.
Озерская И.А., Есаян Н.К. Возможности ультразвуковой диагностики в определении типа прервавшейся трубной беременности // Ультразвуковая и фунциональная диагностика. 2007. N 6. С. 51-60.