Метициллин-резистентный стафилококк. Устойчивость к антибиотикам

Автор:
Николаева Любовь Викторовна, ветеринарный врач дерматологического отделения клиники «Белый клык», г. Москва.

Схемы лечения для обычных кожных инфекций широко распространены в печатных изданиях и с успехом применяются в ветеринарной практике. Препараты для лечения легкодоступны, есть широкий выбор. Данных по устойчивым инфекциям значительно меньше, так же как препаратов и схем для их лечения. В случаях распространенных инфекций часто применяется эмпирическое лечение, основанное на знании природной чувствительности наиболее частых патогенов. Для устойчивых инфекций обязательно учитываются данные посева, подход к лечению может быть другим. В этой статье будут рассмотрены основные механизмы устойчивости для стафилококков для некоторых антибиотиков, рекомендации по профилактике резистентности. Чаще с кожи мелких домашних животных культивируется Staphylococcus pseudintermedius (пока что лаборатории указывают как St. intermedius), чем Staphylococcus aureus. Эти виды обычно имеют предсказуемую чувствительность к β-лактамным антибиотикам, таким как цефалоспорины первого и третьего поколения, к амоксициллину в сочетании с клавулановой кислотой. Поскольку у многих стафилококков есть свойство при помощи фермента β-лактамазы воздействовать на β-лактамное кольцо вышеперечисленных антибиотиков, то вместе с некоторыми из них необходимо применять ингибиторы данного фермента, например клавулановую кислоту или сульбактам. Цефалоспорины более устойчивы к воздействию β-лактамазы, поэтому к ним ингибиторы обычно не добавлены, в отличие от амоксициллина, который без клавулановой кислоты редко бывает эффективен. Оксациллин также относится к β-лактамным антибиотикам, но уже почти не применяется в практике. Большинство стафилококков также чувствительны к фторхинолонам, линкозамидам (клиндамицин, линкомицин), эритромицину, триметоприм-сульфаниламидам. По некоторым данным, устойчивость к этим группам выявлена в 25% случаев.

Этиология и эпидемиология

Staphylococcus haemolyticus на кровяном агаре

Гемолитический стафилококк — грамположительный неподвижный кокк, располагающийся в мазке хаотично или скоплениями. Он является факультативным анаэробом: может существовать без доступа воздуха. Спор не образует и растет на питательных средах, содержащих кровь. Обычно в микробиологических лабораториях используют кровяной агар для определения основного свойства микроба — способности вызывать гемолиз эритроцитов. Бактерии устойчивы к замораживанию, нагреванию, солнечным лучам и некоторых химикатам. Оптимальная температура для жизнедеятельности стафилококка – 30-37°C. Микроб быстро приспосабливается к воздействию антибиотиков и антисептиков.

Staphylococcus haemolyticus в качестве факторов патогенности использует эндотоксин, ферменты и гемолизины, благодаря которым происходит развитие гнойной ангины, фарингита, бронхита, пневмонии и прочих воспалительных заболеваний внутренних органов. Под воздействием стафилококкового токсина нарушается обмен веществ на клеточном уровне, ухудшается общее состояние больных, появляются неврологические симптомы.

Гемолитический стафилококк широко распространен в природе. Большинство жителей нашей планеты являются бактерионосителями. Он считается нормальным обитателем организма человека и не представляет никакой опасности для лиц, имеющих крепкий иммунитет. Лица с активно функционирующей иммунной системой надежно защищены. Процесс размножения стафилококка и приобретения патогенных свойств подавляется нормальной микрофлорой макроорганизма. При снижении общей резистентности и ослаблении защитных сил микроб вызывает различные заболевания. Патогенные штаммы могут проникать в организм извне в результате контакта с бактерионосителем.

Факторы, повышающие патологическую активность микроба:

• Антисанитарные условия,
• Перенаселенность,
• Нездоровая пища,
• Хронический стресс,
• Гиподинамия,
• Гиповитаминоз,
• Имеющиеся хронические заболевания,
• Нарушение гигиенических норм и правил,
• Дисбактериоз,
• Слабый иммунитет,
• Бесконтрольное употребление антибактериальных препаратов.

Staphylococcus haemolyticus вызывает гнойные воспалительные заболевания органов дыхания, которые с трудом поддаются терапии. Он обнаруживается в ходе бактериологического исследования отделяемого зева у больных ангиной в 70% случаях. При хроническом тонзиллите гемолитический стафилококк высевается примерно у 50% обследованных. Бактерии являются сверхустойчивыми. Они сохраняются на миндалинах и в носоглотке в неактивном состоянии даже после курса противомикробной терапии и передаются восприимчивым людям.

Механизмы и пути распространения гемолитического стафилококка:

1. Аэрозольный механизм, реализующийся воздушно-капельным путем — в результате общения с больным человеком, особенно, когда он часто кашляет и чихает;
2. Контактный механизм, реализующийся контактно-бытовым путем — через грязные руки, инфицированные предметы быта и обихода;
3. Фекально-оральный механизм, реализующийся алиментарным путем — при употреблении некачественных продуктов питания;
4. Гемоконтактный путь — при использовании нестерильного медицинского инструментария,
5. Вертикальный путь — во время родов от матери к ребенку.

В группу риска по инфицированию гемолитическим стафилококком входят:

• Дети,
• Пожилые люди,
• Беременные женщины,
• Лица с ослабленным иммунитетом,
• Низшие слои населения.

Микробы проникают в организм человека и колонизируют эпителий респираторного тракта, но не проявляют своей патогенной активности благодаря полноценной работе иммунной системы. Гемолитический стафилококк в таком состоянии не причиняет вреда здоровью и не определяется в лабораторных анализах. Иногда обнаруживается минимальное количество бактерий, безопасное для человека. Когда иммунная защита ослабевает, микроб активизируется, быстро размножается и распространяется по всему организму. При попадании бактерий в кровь они проявляют свое основное патогенное действие – разрушают эритроциты.

Что такое стафилококк

Стафилококк – это неподвижная анаэробная бактерия, обладающая условной патогенностью (т. е. наносит вред организму только при определенных условиях). Эти микроорганизмы не образуют споры и не имеют защитной капсулы.

Они бывают различных размеров и цветов, в зависимости от вида. Располагаются группами, похожими на гроздь винограда. Передаются преимущественно по воздуху и практически всегда обитают на коже человека, слизистой рта, носа и горла.

Стафилококки производят различные яды, которые при попадании в тело человека могут вызвать воспалительный процесс. Если иммунитет ослаблен, то возможно нарушение всех систем организма. В первую очередь эти кокки поражают кожу и органы дыхания, вызывают некроз тканей. Они отравляют организм, что может привести к токсическому шоку.

Различные виды этих паразитов по-разному влияют на здоровье человека. Обычно они устойчивы к антибиотикам и жестким погодным условиям. Чаще всего от этих микроорганизмов страдают дети и пожилые люди.

Симптоматика

Гемолитический стафилококк является возбудителем различных заболеваний органов дыхания – ангины, фарингита, пневмонии; урогенитального тракта — у мужчин уретрита и простатита, у женщин цистита или цервицита; кожного покрова — импетиго, рожи; септических процессов — эндокардита, абсцессов, сепсиса.

Инкубационный период при данной инфекции длится в среднем двое суток. Сначала у больных ухудшается общее состояние, а затем появляются катаральные симптомы.

1. К общим симптомам интоксикации и астенизации при стафилококковой инфекции относятся: слабость, недомогание, лихорадка, тошнота, метеоризм, ломота во всем теле, озноб, плохое самочувствие, вялость, разбитость, снижение аппетита, цефалгия, нарушение сна.
2. При поражении органов дыхания появляются характерные симптомы: из носа выделяется слизисто-гнойный секрет, в горле першит, слизистая краснеет, миндалины отекают и покрываются гнойным налетом, возникает боль, кашель с гнойной мокротой, чихание. У детей тонзиллит, вызванный гемолитическим стрептококком, часто осложняется отитом, лимфаденитом, скарлатиной.
3. Воспаление органов мочеполовой системы у мужчин, вызванное гемолитическим стафилококком, проявляется частым мочеиспусканием с режущей болью и зудом, появлением крови в моче и других патологических примесей, дискомфортом в промежности, гнойным отделяемым из уретры, эректильной дисфункцией. У мужчин микроб часто вызывает воспаление предстательной железы. Он проникает в секрет простаты гематогенным путем из инфицированных внутренних органов, контактным путем в результате половых актов, в процессе инвазивных медицинских манипуляций, при несоблюдении правил личной гигиены.
4. Симптомы поражения половых органов гемолитическим стафилококком у женщин: выделения с неприятным запахом, зуд, ощущение сухости во влагалище, боль во время полового акта, жжение в половых путях, усиливающееся в ночное время, повышенная раздражительность слизистой.
5. На коже больных появляются гнойнички или фурункулы, в мягких тканях образуются абсцессы.

Гемолитический стафилококк очень опасен для беременных женщин. Во время вынашивания ребенка женский организм уязвим к различным бактериям. Микроб может поселяться в кариозных зубах, лакунах миндалин, пазухах носа. Именно поэтому важно своевременно проводить санацию имеющихся в организме очагов инфекции. Staphylococcus haemolyticus при беременности может вызвать сепсис матери и ребенка, который часто заканчивается гибелью обоих.
Особенно опасен микроб для новорожденных. Заражение происходит при прохождении младенца по родовым путям. Самыми тяжелыми проявлениями инфекции является пневмония. Младенцы тяжело переносят недуг. Часто развиваются серьезные нарушения процессов жизнедеятельности, нарастают признаки дыхательной недостаточности. Воспаление легких у новорожденных, вызванное гемолитическим стафилококком, сопровождается менингитом, невралгией, общей интоксикацией.

Народная медицина

Народные рецепты для поддержания иммунитета
В борьбе со стафилококковой инфекцией народная медицина бессильна. Все снадобья, приготовленные по старинным рецептам, считаются вспомогательными средствами. Их применение направлено на укрепление иммунитета и вывод из организма токсинов.

Женщинам, ставшим жертвой стафилококковой инфекции, рекомендуется употреблять отвары из лекарственных трав, состоящие из: подорожника, корня солодки, чабреца и череды. Но особым эффектом обладает настойка прополиса, которую можно приготовить самостоятельно или купить в аптеке в готовом виде. Норма и правила приёма: 1 ч. л. спиртовой настойки на полстакана воды, трижды в день.

Диагностика

Диагностика заболеваний, вызванных гемолитическим стафилококком, заключается в проведении микробиологического исследования биоматериала, полученного от больного. В лабораторию его доставляют в течение 2 часов от момента отбора, сразу засевают на питательные среды и инкубируют в термостате. После микроскопии выросших колоний и накоплении чистой культуры проводят окончательную идентификацию выделенного микроба.

Бактериологическое исследование биоматериала проводится с целью выделения возбудителя патологии и определения его чувствительности к антибиотикам. Материалом для исследования является отделяемое носоглотки, моча, мазок из гнойных образований кожи, грудное молоко, влагалищный секрет, кал, отделяемое уретры, секрет простаты. Посев производят на кровяной агар, приготовленный из обычного питательного агара с добавлением дефибринированной крови барана, лошади или КРС. Чашки инкубируют в термостате в течение 24 часов, а затем описывают характер выросших колоний. Они имеют белый или кремовый цвет и выраженную зону гемолиза по периферии. Проводят микроскопию окрашенных по Грамму мазков. Изучают морфологические и тинкториальные свойства, ставят дополнительные тесты. С целью определения массивности обсеменения проводят количественный анализ. Подсчитывают число характерных колоний на чашке Петри и определяют значение колониеобразующих единиц.

В норме у здорового человека количество Staphylococcus haemolyticus должно быть не более 103 степени КОЕ. Если показатели превышают 106 степени, это говорит о высокой интенсивности инфицирования.

Дополнительно всем больным назначают сдать кровь и мочу на общеклинический анализ с целью выявления признаков воспаления и поражения органов. В общем анализе крови обнаруживают лейкоцитоз, нейтрофилез, подъем СОЭ, в анализе мочи — протеинурию, лейкоцитурию, бактериурию. Фаготипирование стафилококка — определение его чувствительности к фагам-вирусам для назначения соответствующего лечения. ПЦР-диагностика позволяет определить возбудителя заболевания по ДНК.

Лечение

Лечение гемолитического стафилококка сложное, длительное, этиотропное, противомикробное. Больным показан прием антибиотиков, иммуномодуляторов, десенсибилизирующих средств. Хороший эффект дает физиотерапия и местное применение антисептиков, бактериофагов.

Лечением больных занимаются специалисты разного профиля – дерматологи, ЛОРы, терапевты, гинекологи, урологи, педиатры и инфекционисты.

• Антибактериальные препараты назначают после проведения специального теста на чувствительность выделенного микроорганизма к противомикробным средствам. Гемолитический стафилококк имеет повышенную устойчивость к некоторым антибиотикам. Чаще всего используют пенициллины «Амоксициллин», «Аугментин», цефалоспорины «Цефалотин», «Цефтриаксон», макролиды «Азитромицин», «Кларитромицин», а также «Ванкомицин», «Оксациллин». Лечение антибиотиками начинают, когда количество колониеобразующих единиц стафилококка превышает 10 в 4 степени. Антибиотикотерапия длится обычно 10-14 дней.
• Если лечение антибиотиками не дает положительных результатов, применяют стафилококковый бактериофаг или анатоксин. Особенно эффективны эти средства для лечения воспаления в ЖКТ и мочеполовой системе. Бактериофаг поселяется в организме и начинает питаться стафилококком. При поражении верхних дыхательных путей в носовые проходы вводят марлевые турунды, пропитанные бактериофагом, а при поражении кишечника используют клизмы с этим средством. Жидкий раствор бактериофага в чистом виде вводят в мочевыводящие пути через специальный катетер при уретрите или цистите. У мужчин инфекция наружных половых органов лечится примочками. Гнойную ангину лечат путем орошения полости рта бактериофагом. При отите раствор закапывают в ушную раковину больного. Для лечения фурункулеза назначают пероральный прием препарата в комплексе с инъекциями бактериофага.
• Иммуномодулирующая терапия широко применяется в комплексном лечении гемолитического стафилококка. Больным назначают «Ликопид», «Имунорикс», «Исмиген».
• Антигистаминные препараты снимают отек и устраняют зуд – «Супрастин», «Тавегил», «Зиртек».
• Для нормализации температуры тела применяют жаропонижающие средства – «Ибуклин», «Нурофен», для снятия головной боли – «Пенталгин», «Анальгин». Симптоматическую терапию часто дополняют спазмолитиками, бронхолитиками, муколитиками.
• В тяжелых случаях показаны методы дезинтоксикации — внутривенное введение солевых и коллоидных растворов, пероральное применение «Регидрона».
• Местное лечение заключается в обработке носа антисептиками «Фурацилином», «Хлоргексидином», «Хлорофиллиптом», орошении зева противомикробными спреями, рассасывании пастилок и леденцов «Стрепсилс», «Септолете», «Доктор Мом».
• Курсовой прием минерально-витаминных комплексов улучшает общее состояние пациентов и помогает быстрее восстановиться после болезни.
• Физиотерапевтические процедуры назначают после снятия острых признаков воспаления. Наиболее эффективными являются: УФО, УВЧ, ультразвук, магнитотерапия, лазерное облучение, аппаратное промывание миндалин.
• Средства народной медицины: спиртовые и масляные растворы хлорофиллипта для полоскания воспаленного горла; употребление ягод черной смородины для укрепления иммунитета; настой листьев лопуха для приема внутрь; прикладывание мякоти абрикос к пораженной стафилококком коже; прием ванн с добавлением яблочного уксуса; настойка прополиса для полоскания горла; экстракты алоэ и эхинацеи – мощные природные антибиотики и сильные иммуностимуляторы.

Осложнения заболеваний, вызванных гемолитическим стафилококком, развиваются при отсутствии своевременной и полноценной терапии. К ним относятся сепсис, ревматизм, патология сердца и почек.

Факторы риска для приобретения резистентных инфекций

В настоящее время отмечают два пути приобретения MRSA у людей: больничные инфекции («госпиталь-ассоциированные», HA-MRSA) и внебольничные («общество- ассоциированные», CA-MRSA). Данные инфекции относятся к разным штаммам, имеют разные молекулярные маркеры и типы гена mec. В таблице 1 приведены сравнительные данные, выделенные у людей в США.

Таблица 1

У мелких домашних животных чаще возникает MRSP ввиду того, что данный микроб более характерен для кожи животных. Наиболее часто данная инфекция выявлялась в послеоперационных ранах и при пиодерме, реже при отитах, инфекциях мочевыводящих путей и артритах. Зарегистрировано несколько случаев инфекций у людей, связанных с MRSP, полученных от животных. Особенно могут быть подвержены пожилые люди и дети, а также люди при различных иммунодефицитных состояниях (ВИЧ, химиотерапия, иммуносупрессивное лечение, и т. д.). Меры по предотвращению распространения резистентных инфекций Даже без признаков инфекций животное или человек может быть носителем резистентного штамма, таким образом представляя опасность для окружающих. В случае возникновения инфекции, связанной с этим штаммом, лечение может быть затруднительным ввиду устойчивости к препаратам. При выявлении резистентного штамма у животного принимаются меры, сходные с таковыми при других инфекционных заболеваниях. Соблюдается гигиена владельцами и, обязательно, персоналом клиники, наблюдающей пациента. Используются антисептики для рук, одноразовые перчатки, одноразовые полотенца, помещение обрабатывается дезинфицирующими растворами, поверхности смотровых столов или стационарные клетки при возможностиподвергаются фламбированию. В случае MRSA владельцам рекомендуется провериться на носительство штамма, взяв посев в медицинской лаборатории. Основные места носительства стафилококков у людей – ноздри, у собак – ноздри, глотка и анус. В клиниках рекомендуется периодически брать смывы с поверхностей на бакпосев, чтобы контролировать появление резистентных инфекций и качество дезинфекции. Особое внимание уделяется деколонизации, т. е. устранению носительства резистентного штамма. Интенсивно используются антисептики – шампуни с 4% хлоргексидином у собак, назальные мази с мупироцином для собак и людей, хотя, конечно, полной деколонизации далеко не всегда удается достичь. Для профилактики появления резистентных инфекций созданы руководства, в основном направленные на ограничение использования антибиотиков.

Одно из самых популярных руководств разработано Британской Ветеринарной Ассоциацией (www.bva.co.uk) и включает в себя 8 пунктов:

1. проводить работу с клиентом во избежание применения антимикробных средств (внедрение профилактических программ, контроль заболеваний, изолирование инфицированных животных);2. избегать применения антибиотиков при неподходящих случаях (неосложненные вирусные инфекции, контроль за корректным применением препаратов владельцами), недодозирования; 3. выбирать корректный препарат (выявление микроба и предсказание его чувствительности, внедрение протоколов в практику по лечению распространенных инфекций, знание механизмов действия и фармакодинамики антибиотиков, применение антибиотиков с наиболее узким спектром); 4. контролировать антимикробную чувствительность; 5. минимизировать профилактическое использование антибиотиков; 6. минимизировать предоперационное использование антибиотиков; 7. фиксировать в записях и объяснять отклонения от протоколов; 8. докладывать о предполагаемом провале лечения (возможно, это первый случай резистентности).

Возникающие трудности с лечением резистентной инфекции делают эту проблему объектом особого внимания во всем мире и в медицине, и в ветеринарии. Устойчивые штаммы могут передаваться от человека к животному и наоборот. Бактерии способны обмениваться с другими штаммами и даже с другими видами бактерий генетической информацией, включая гены, несущие мутации. Необходимо серьезно отнестись к бактериальной резистентности, которая все чаще встречается у мелких домашних животных, причем далеко не последнюю роль в этом играет назначение и применение антибиотиков.

Литература:

1. Scott D. W., Miller W. H., Griffin C. E. Small Animal Dermatology, 6 th edition, Philadelphia, WB Saunders Company, 2001;
2. Papich M. Strategies to manage antibiotic-resistant infections. Proceedings book, 23 rd Annual Congress of the ESVD-ECVD on Veterinary Dermatology. 17-19 September 2009, Bled, Slovenia;
3. Federation of veterinarians of Europe, Antibiotic Resistance & Prudent use of Antibiotics in Veterinary medicine, 2009;
4. Lloyd D. H. MRSA in dogs and cats. Proceedings book, 25 rd Annual Congress of the ESVD-ECVD on Veterinary Dermatology. 8-10 September 2011, Brussels, Belgium;
5. Lloyd D. H. MRSP in dogs. Proceedings book, 25 rd Annual Congress of the ESVD-ECVD on Veterinary Dermatology. 8-10 September 2011, Brussels, Belgium;
6. 6. Kadlec K. Antimicrobial resistance of Staphylococcus pseudintermedius. Veterinary dermatology, Vol 23, N 4, 2012;
7. Scott Weese J. Staphylococcal control in the veterinary hospital. Veterinary dermatology, Vol 23, N 4, 2012;8. Papich M. Selection of antibiotics for methicillin-resistant Staphylococcus pseudintermedius: time to revisit some new drugs? Veterinary dermatology, Vol 23, N 4, 2012.

Профилактика

Профилактические мероприятия, предупреждающие заражение гемолитическим стафилококком и блокирующие его размножения в организме:

1. Соблюдение правил личной гигиены,
2. Санация очагов хронической инфекции — лечение кариеса, тонзиллита, отита, гайморита,
3. Укрепление иммунитета — закаливание, пешие прогулки на свежем воздухе, правильное питание, физическая культура, полноценный сон,
4. Профилактический прием витаминов и микроэлементов,
5. Регулярная влажная уборка помещения и частое проветривание,
6. Применение антибиотиков только по назначению врача,
7. Профилактика стрессов и эмоционального перенапряжения,
8. Соблюдение санитарных норм и гигиенических правил в ЛПУ,
9. Своевременное выявление и изоляция больных,
10. Правильный уход за новорожденными.

Гемолитический стафилококк — бактерия, обитающая в различных локусах организма здорового человека. Микробы в обычных условиях не причиняют вреда и не являются опасными. Под воздействием негативных экзогенных или эндогенных факторов иммунная система перестает нормально функционировать и полноценно защищать организм. Staphylococcus haemolyticus активизируется и вызывает развитие патологического процесса.

Препараты от стафилококка

Комплексный иммуноглобулиновый препарат

По сути это высушенный белок из крови донора. Помогает запустить защитные силы организма. Влияет на все виды стафилококков.

Противостафилококковый иммуноглобулин

Порошкообразное вещество, изготовленное из белка крови, направлен на борьбу только с альфа-экзотоксином стафилококка. Обладает кратковременным действием. Эффект прекращается после окончания курса лечения.

Анатоксин

Прошедший очистку токсин стафилококка. Инъекции способствуют выработке иммунитета не только против бактерии, но и против ее ядов.

Бактериальные лизаты

Раздробленные бактерии стафилококка. Попадая в организм, причинить ему вред не могут, но вызывают реакцию иммунной системы. Могут применяться в качестве вакцины.

Банеоцин, фуцидин и другие мази на основе антибиотиков

Подходят при лечении очагов воспаления на коже. Некоторые мази можно наносить непосредственно на слизистые оболочки.